非關訴訟──醫療刑責合理化

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2012 / 9月

文‧張瓊方 圖‧莊坤儒


如果醫師救人如同走鋼索,誰還願意犧牲奉獻?如果行醫要靠運氣和老天保佑,還有誰願意投入?解救醫生,合理化醫療刑責是第一步。


日前,台北地院一名審判長因膽囊摘除爭議,控告台大醫師與4名醫檢師業務過失重傷害罪,求償900萬元。消息一出,醫界一片譁然,一面倒聲援被告。

台中梧棲童綜合醫院一名神經外科醫師,7年前為車禍重傷病患開刀,術後病患全身癱瘓、雙眼失明,家屬提告。二審法官查出醫師術後未置放腦壓監測器,以此疏失判賠3,341萬元。此一案例,再度引發醫界「將醫師視為肇事者」的強烈反彈。

天之驕子變被告?

據估計,台灣每年有36.7位醫師因醫療糾紛被刑事起訴。

以去年為例,地方法院檢察署收案醫師業務過失致死案為24件、81人,同年起訴件數為14件,不起訴處分為103件。

政大法學院副教授劉宏恩指出,醫療糾紛就算遭刑事起訴,絕大多數都被判無罪,就算有罪也多能緩刑,很少醫生真的得入獄坐牢,但刑罰對醫生而言,心理壓力大、時間成本高。

在台大執業期間,外科醫師洪浩雲發生過醫療糾紛,也曾因此開過協調會。「收到一張控訴的黑函,會讓我一整個星期心情低落;收到法院傳票壓力更大,當下失敗感油然而生,」他說。

「提告會讓第一線的醫師喪失行醫的勇氣。」棄守第一線的陳家如說,自己在醫院擔任住院醫師時,上面4名主治醫師,就有2名是被告。

其中一位被告過程她親眼見證:一名國中生送急診時嘔吐、血壓降低、瞳孔放大,照電腦斷層時發現腦幹有個很大的腫瘤,緊急照會腦神經外科,腦外科醫師開刀前向家屬詳細解釋,告知手術危險性很大,術後不幸去世,家屬無法接受,狀告醫生。

「這件事情對我影響很大,我心想,天啊!自己能力不及主治醫師的百分之一,連他都難逃被告,我強烈懷疑自己是否有能力從事這麼高風險的工作。」

以刑逼民,三方皆輸

救人是醫師的天職,但救人救不成,反成被告,卻不是醫生所能接受的宿命。

病患與家屬也不是存心要將醫師關進監牢。台灣醫療改革基金會每年接獲數百件醫療申訴案,據了解,「想知道醫療過程哪裡有問題」、「病人殘病後的漫長照護」才是病家提告的重點。

「這是三輸,政府輸、民眾輸,醫生也輸,」亞洲大學健康產業管理學系講座教授楊志良指出,除非是「故意」,否則他國很少用刑法來懲罰醫生,在台灣卻透過刑事來達到民事賠償的目的。

根據統計,台灣醫療糾紛的提告率為20%,且大部分(80%)以刑事提告。究其原因,政大法學院副教授劉宏恩指出,民事舉證責任在提告者,而「舉證之所在即敗訴之所在」,民眾轉而依賴刑事。

「民眾的醫療知識、資訊與醫生是不對等的;病歷、證據也掌握在醫院手裡,只有走刑事路線,藉由檢察官介入調查,傳訊醫護人員、查扣醫療器材等證據,才能釐清真相。」

為去除頭上這個刑事訴訟緊箍咒,多年來,醫界不斷發出「去刑化」、「除罪化」的呼聲;醫界認為,醫療有其不同於其他行業的獨特性。

拿醫療致死與卡車司機不小心在路上撞死人來比較,新光醫院急診科醫師張志華分析,醫師與司機同樣在執行業務,但走在路上的人本來沒事,因為行為的介入(被車撞)才產生危險;而就醫的病人本來就處於危險的狀態,醫生介入挽救,即使未能成功,也應獲得理解與包容。

小兒科醫師林秉鴻認為,醫療是一種攔截行為,不介入處置病情會惡化,但醫療行為的結果卻沒人可預料。「醫師就像是足球賽的守門員,努力做最後的攔截,卻得承擔一切的後果。」

疏失或併發症難界定

醫療處置與結果的因果關係,確實很難界定。

外科醫師洪浩雲以開刀為例,術後如果不如預期,醫師認為是併發症,病人與家屬卻覺得是醫療疏失。但併發症與疏失很難界定,就連最簡單的盲腸炎國內外都有一成多誤診的比例。

爭分搶秒的是非之地──急診,診斷誤差就更難避免。

洪浩雲以一個急診笑話,說明急診有多麼容易「惹禍上身」。

一位老奶奶因頭暈掛急診,醫師檢查半天看不出毛病,在臨走前對醫生說了句:「謝謝你,帥哥!」醫生心頭一驚(因從未被稱帥哥),立即安排電腦斷層,結果查出竟有腫瘤阻礙了她的視神經。

衛生署長邱文達指出,急診醫師時常拿法官做比較:「急診3分鐘要作決策,做錯會被告;法官一件案子審判一年多,判錯卻沒事。」亞東醫院院長朱樹勳也問:「法官判案判錯,屬於業務過失,由國家賠償;醫師為健保局、醫院做事,醫療糾紛是否也該由健保局、醫院負責?」

醫害也要救濟

醫療除罪化、去刑化的倡議,多年來始終未能獲得法務部及醫改會等民間團體的認同。

法務部的立場是:醫療不能自外於其他行業,不能獨有特權。

理律法律事務所執行長陳長文也為文指出,醫療行為「除罪化」,涉及各行業平等,不可能獨厚醫師。加強醫病溝通,讓民事求償得以走得通才是關鍵。

綜觀全球,多數國家也並未將醫療除罪化。劉宏恩指出,醫療過失在德國、日本都有刑責;美國、英國則是針對故意和重大疏失,處以刑責。

不同的是,其他國家多以民事訴訟來解決醫療糾紛,且多由醫院負責舉證自己沒有犯錯。我國民事訴訟法也有「舉證責任倒轉」的條文,只是實務上法官不常引用。

其次,保險公司若能承擔醫療風險,也有幫助。中華民國醫師公會全國聯合會理事長李明濱指出,美國一年有9萬件醫療糾紛,真正訴訟賠償的只有二千件,其餘多用保險解決。

沈富雄也認為,處理醫療糾紛要從保險做起。他12年前擔任立委時就推動「醫療糾紛無過失責任險」,只要是有傷害(包括死亡),且傷害來自醫療行為,就賠償。賠償金一半來自健保,一半則由醫師依專科風險投保。「當時沒有人要做,因為還沒有感受到嚴重性。」

醫改會與消基會則強調,很多病患其實也不想提告,只是缺乏調查管道。醫改會主張修改醫療法,規定衛生主管單位必須提供簡單的行政協助或行政調查,負起蒐集證據的責任,民眾才不會求助無門。

楊志良也認為,應該要建立一個強制調解機制(現非強制),並縮短民法程序,讓民眾了解病情原委才更重要。

「民眾也需要教育,」劉宏恩指出,醫療不能以結果論功過,結果好不好與過失是兩回事,很多病人沒有弄清楚,醫療有其極限,且過失的標準是以一般醫師能力所及為準,而不是以最厲害的名醫為判斷標準。

醫病間的危險關係,不能用訴訟解決,要靠良性溝通重拾信任。

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医療訴訟の増加とその解決のために

文・張瓊方 写真・荘坤儒

人を救う医療の仕事が綱渡りのような状態だとしたら、誰が命をかけようと思うだろう。医療は運と天に任せるしかないとしたら、誰がそれを職業とするだろう。医師を救うには、まず医療事故の刑事責任の合理化から始めなければならない。


先頃、台北地方裁判所のある裁判官が、胆のう摘出手術のトラブルから台湾大学の医師と検査技師4人を業務上過失重障害で告訴し、900万元の賠償を求めた。この消息が伝わると医療界は騒然とし、被告への声援が湧き上がった。

神の寵児が被告に?

台中市梧棲童総合病院の神経外科医は、7年前に交通事故で重傷を負った患者の手術をしたが、術後、患者は全身が麻痺して失明し、患者の家族に訴えられた。二審の裁判官は、術後に脳圧モニターを用いなかったことを突き止め、医療過誤として3341万台湾ドルの賠償を命じた。この判決に対しても、医学界から大きな反発の声が上がった。

台湾では毎年平均36.7人の医師が医療トラブルで刑事事件として起訴されている。

昨年を例にとると、地方検察署が受理した医師の業務上過失致死案件は24件で81人、同年の起訴件数は14、不起訴処分は103件だった。

政治大学法学部の劉宏恩准教授によると、医療トラブルで刑事告訴されても大多数は無罪判決となり、有罪判決でも多くは執行猶予がつき、実際に投獄される事例は稀だ。しかし、医者にとって、刑事事件というのは心理的に大きなプレッシャーとなり、裁判には時間もかかる。

外科医の洪浩雲は台湾大学に勤務していた時に医療トラブルで訴えられた。「匿名の告発の手紙を受け取った時は一週間ずっと落ち込んだままでした。裁判所からの呼び出しを受けると大きなプレッシャーを感じ、挫折感に襲われました」と言う。

「裁判は、医師に医療に携わる勇気を失わせます」と話すのは第一線を離れた陳家如医師だ。病院で研修医をしていた時、彼女の上司に当る4人の医師のうち、2人が訴えられたのである。

そのうちの1人のケースを彼女は目の当たりにした。急患は中学生。搬送されてきた時、嘔吐があり、血圧は低下し、瞳孔は開いていた。CTスキャンで脳幹に大きな腫瘍がみつかり、緊急に脳神経外科に連絡した。手術をすることになった脳外科医は手術前に家族に状況を詳細に説明し、手術の危険性が大きいことも告知した。手術後、患者は亡くなり、家族はそれを受け入れられず、訴えたのである。

「この事件に大きなショックを受けました。私の100倍もの能力を持つベテラン医師でさえ医療過誤で訴えられることを知り、これほどリスクの高い仕事をやっていけるかどうか、大きな疑問が湧いてきたのです」と言う。

刑事訴訟は三者すべてに不利

人命救助は医師の職務だが、命を救えなかった時には告訴されるというのは、医師には受け入れがたいことである。

患者や家族も、医者を罰したいと思っているわけではない。台湾医療改革基金会は毎年数百件近い医療トラブルの申し立てを受け付けている。それによると、家族の訴えの根底にあるのは、「医療過程のどこに問題があったのか」「患者の今後の長期にわたるケアをどうするか」といった課題なのである。

「これは政府と患者と医師の三者すべてに不利な状況です」と話すのは、亜洲大学健康産業管理学科講座教授の楊志良だ。一般に外国では医師に「故意」がない限り、刑法で訴えることは非常に少ないが、台湾では刑事訴訟を通して民事賠償の目的を果たそうとする人が多い。

統計によると、台湾の医療事故の提訴率は20%で、その8割は刑事告訴である。その原因につて政治大学の劉宏恩は、民事訴訟では挙証責任が原告側にあることを挙げる。

一般国民の医療に関する知識や情報は、当然医師のそれに及ばず、カルテや証拠も病院側が保有している。刑事告訴することで、はじめて検察官が捜査し、病院側の取り調べや医療機器の押収もでき、真実が明らかになりやすいのである。

この刑事訴訟という苦しみを取り除くため、医療界は「非刑法化」「非犯罪化」を訴えてきた。医療は他の職業とは異なるという考えである。

医療の結果、人を死に至らしめるのと、トラック運転手が不注意で人を轢いてしまうのは違うと新光病院救急科の張志華医師は言う。医師も運転手も業務執行であることは同じだが、交通事故の場合は、歩行者はもともと何事もなく、行為の介入(トラックがぶつかること)によって初めて危険が生じる。だが医療の場合、患者はもともと危険な状態にあり、医師はそれを救うために介入するのであって、それが成功しなかったとしても、理解され許されるべきだという考えだ。

小児科医の林秉鴻は、医療処置を施さなければ患者の病状は悪化するが、医療行為の結果は予測できないという。サッカーのゴールキーパーがどんなに努力しても守りきれるとは限らず、それでもその結果の責任を負わなければならないのと同じだ。

ミスか合併症か?

医療処置と結果の因果関係の立証も難しい。

外科医の洪浩雲の手術を例にとると、術後の状況が予測より悪かった場合、医師は合併症を疑うが、患者や家族はミスを疑う。だが、ミスか合併症かの判定は非常に難しい。簡単な盲腸炎でも国内外で1割余りの誤診があるとされている。

一秒を争う救急の場では診断の誤差は避け難い。

洪浩雲は、こんな笑い話で救急医療の難しさを説明する。――ある老婦人が眩暈で救急医療を受けた。医師はいろいろな検査をしたが眩暈の原因は分からなかった。その老婦人に帰り際に「ありがとう。ハンサムなお兄さん」と言われた医者は、そんなことを言われたのが初めてだったのでハッとし、すぐにCT検査を行なったところ、腫瘍が視神経を圧迫していることがわかったのである。

邱文達・衛生署長は、救急医と裁判官を比較する。「救急医療は3分で判断しなければならないが、その判断を間違えると訴えられる。一方、裁判官は一つの案件に一年以上をかけ、誤った判決を下しても何事もない」。亜東病院の朱樹勲院長もこう問いかける。「裁判官の誤った判決は業務上の過失に当り、国が賠償する。医師は健保局や病院のために働いているのだから、医療トラブルは健保局や病院が責任を負うべきではないか」と。

どう救済するか?

医療界は、医療トラブルの非犯罪化と非刑法化を長年訴え続けているが、法務部や台湾医療改革基金会からの賛同は得られていない。

法務部の立場は「医療は他の業種と異なることはなく、特権を有してはならない」というものだ。

理律法律事務所代表の陳長文は「医療過誤を刑法の枠から外すことは、各業種の平等と関わり、医師だけを優遇することはできない。医師と患者の意志の疎通を強化し、民事の賠償請求を可能にするべきである」と述べている。

世界各国の状況を見ると、多くの国は医療トラブルを民事訴訟で解決しており、しかも訴訟では病院側が医療過誤ではないことの立証責任を負っている。我が国の民事訴訟法にも「挙証責任の転換」という条文があるが、裁判官がこの条文を適用することは少ないのである。

この他に、保険会社の役割も考えられる。中華民国医師組合全国連合会の李明浜理事長によると、米国では年間9万件の医療トラブルが起きているが、賠償請求の訴訟に至るのは2000件に過ぎず、大部分は保険で解決されているという。

沈富雄も、医療トラブル解決には保険を活かすべきだと考える。沈富雄は12年前に立法委員だった時、「医療事故無過失責任保険」の成立を推進した。医療行為によって、障害または死亡という状況に陥った場合に保険を適用するというものだ。賠償金の半分は健保から出され、残りの半分は医師が専門分野ごとに入る保険から支払われる。だが、当時はまだ問題の深刻さが顕著でなく、実現できなかった。

台湾医療改革基金会と消費者基金会は、多くの患者が訴えたいと思っているが、調査の方法がないために泣き寝入りしているという。台湾医療改革基金会は、医療法を改正し、衛生主管機関が患者に行政上協力し、調査を行なうべきだと主張する。

楊志良も、強制的調停のための制度(現在は強制ではない)を確立し、民事訴訟手続を短縮して患者側が原因や経緯を理解できるようにすることが重要だと考えている。

「国民への教育も重要です」と話す劉宏恩は、医療は結果論で云々すべきではなく、結果の良し悪しは過失があったかどうかとは別問題だと言う。医療には自ずと限界があり、過失は一般の医師の能力の及ぶ範囲を基準とすべきで、人並み外れた名医を基準とすべきではないという。

医師と患者は、訴訟ではなく、コミュニケーションを通して信頼関係を回復しなければならない。

The Debate on Decriminalizing Malpractice

Chang Chiung-fang /photos courtesy of Chuang Kung-ju /tr. by Phil Newell

When being a doctor and saving people is like walking a high wire, who’s going to risk themselves to help others? When practicing medicine is like rolling the dice, and you need to be not only good but also lucky, who will want to get into that? There is a constant threat that hangs over Taiwan’s medical profession like a Sword of Damocles: criminal liability.


Not long ago, a judge at the Tai­pei District Court filed charges of negligence against a surgeon at National Taiwan University Hospital (NTUH) as well as four laboratory technicians who had previously examined him, seeking NT$9 million in compensation in a dispute over the removal of his gall bladder. When the news broke, it caused an uproar in the medical community, where there was overwhelming support for the accused.

Seven years ago, a neurosurgeon at Tungs’ Tai­chung MetroHarbor Hospital in Tai­chung performed an operation on someone who had been severely injured in a motor vehicle accident, but after the surgery the patient was left completely paralyzed as well as blind in both eyes, and the family sued. The appeals court judge discovered that after the operation the doctor had failed to use an intracranial pressure monitor, and because of this negligence­ awarded the plaintiffs NT$33.41 million. This award drew another fevered response from the medical community.

J’accuse!

It is estimated that an average of 36.7 doctors in Taiwan are indicted on criminal charges each year as a result of medical disputes. Last year, for example, prosecutors’ offices at the district court level took on 24 cases in which 81 doctors were accused of professional negligence leading to death.

Liu Hung-en, an associate professor at the College of Law at National Cheng­chi University, points out that even if doctors are ultimately charged with criminal offenses, most of the time they are found innocent, and even if found guilty are usually given only suspended sentences. Very few physicians ever actually go to prison. But defending oneself against criminal charges is nonetheless very stressful, expensive, and time-consuming.

While working at NTUH, surgeon Hung Hao-yun was involved a medical dispute, and had to go through mediation. “When I got the subpoena from the court, my first reaction was that I was a failure.”

“Being accused causes front-line doctors to lose the courage to treat patients,” says Dr. Chen ­Jiaru, who has given up on directly dealing with patients. Two of the four attending surgeons who were her supervisors when she was a resident had been subjected to legal action.

She personally observed the legal process for one of them. A middle-school student was brought to the emergency room suffering from low blood pressure and dilated pupils. According to the computed tomography (CT) scan, there was a large tumor pressing on the brain stem. There was an emergency meeting with a neurosurgeon, who then explained the situation in detail to the family, informing them that the surgery would be very risky. The patient did unfortunately die and the family, unable to accept the situation, brought a legal action against the doctor.

“This event made a deep impression on me,” says Chen ­Jiaru. “I thought to myself, ‘Holy Cow, I am not even one percent as skilled as that doctor, but even he couldn’t avoid being indicted on criminal charges.’ I really began to wonder if I would be able to handle such a high-risk profession!”

Anatomy of a legal system

Trying to save lives goes with the territory if you are a doctor, but it is impossible for doctors to accept that failure in the ­attempt makes you a criminal.

In fact, few patients or their families really want to see doctors put behind bars. According to the Taiwan Healthcare Reform Foundation (THRF), which receives hundreds of appeals per year to take legal action over medical malpractice, the main reasons that people sue are that they want to know where the treatment went wrong or they want compensation to cover the costs of long-term care in cases where the original intervention left the patient incapacitated.

“This is a lose-lose-lose situation. The government loses, the public loses, and doctors lose,” says Yaung Chih-liang, chair professor in the Department of Healthcare Administration at Asia University and former minister of health.

In other countries, unless the doctor acts “deliberately” to cause harm, criminal law is rarely applied to medical malpractice, but in Taiwan, most people go through the criminal process: About 20% of medical disputes in Taiwan are resolved through the courts, and in about 80% of these cases criminal charges are filed. Why is that?

Liu Hung-en points out that in civil cases, the plaintiff, a civilian, has the burden of coming up with evidence to prove the doctor’s or hospital’s culpability. But an ordinary person has no powers to conduct an investigation or question witnesses, so proof is hard to come by. That is why most people turn to the prosecutors’ office and file criminal charges, because the prosecutor can conduct a full investigation. Thus criminal law is applied even when the plaintiff’s only real goal is simply to get compensation. (This is why the THRF advocates amending the Medical Care Act to stipulate that local government bureaus of health must provide basic administrative and investigative assistance, taking responsibility for collecting evidence; only then will people stop feeling that there is nowhere to turn but the criminal law.)

For many years now the medical profession has been calling for decriminalization of malpractice suits. They argue that there are special circumstances connected to medical care that make it different from other professions.

Compare, for example, the death of a patient under treatment to the case of someone struck and killed by a careless truck driver while on the job. As Jack Chee-fah Chong, a doctor in the Department of Emergency Medicine at Shin Kong Wu Ho-Su Memorial Hospital, analyzes the problem, a person just walking on the street is in a healthy state and only comes into danger as a result of the professional negligence of the truck driver. But a patient coming into a hospital is already in danger, and the intervention of the doctor is intended to save the patient. Even if unsuccessful, people should understand that the death is not by definition a result of negligence.

Pediatrician Lin Bing­hong suggests that medical treatment should be seen as a “blocking maneuver,” without which the patient’s condition would worsen. But no one can foresee the outcome of medical treatment. “The doctor is like a goalie in a soccer match; of course he wants to save every shot, but he can’t be successful every time.”

Complications

It is not always easy to determine cause and effect relationships when it comes to medical treatment.

Surgeon Hung Hao-yun points to his own field as a case in point. If things don’t go as anticipated after surgery, the patient and family are likely to assume there has been negligence, whereas most doctors just consider that there have been “complications.” The problem is that it is very difficult indeed to draw the line between the former and the latter.

Mistakes in diagnosis and treatment are even more likely where every second counts—in the emergency room.

Chiu Wen-ta, minister of the Department of Health, says ER doctors often contrast themselves with judges: “You’ve got about three minutes to make a decision, and if you are wrong you will be indicted. A judge can preside over a case for more than a year, and if he gets it wrong nothing happens to him at all.” Chu Shu-hsun, president of Far Eastern Memorial Hospital, adds: “Even if a judge makes an error that actually amounts to professional negligence, then the state pays compensation to the victim. Doctors work for hospitals and the Bureau of National Health Insurance, so shouldn’t hospitals and the BNHI take responsibility when there are medical disputes?”

Calls for decriminalization of malpractice, though longstanding, have consistently been met with opposition from the Ministry of Justice and from non-governmental groups like the THRF.

The position of the MOJ is that the medical profession cannot be privileged, which is to say that it cannot be treated differently from other professions. C.V. Chen, chairman and managing partner at Lee and Li Attorneys at Law, has written that decriminalization of medical disputes would have implications for the legal equality of all professions, and doctors cannot alone among all professions enjoy immunity from prosecution. Better and more feasible approaches would be to improve doctor-patient communication, to change the attitude of using criminal law as leverage to force a settlement, and to make it easier for patients to seek compensation under civil law.

Looking elsewhere in the world, most countries have not fully decriminalized medical disputes. In both Germany and Japan doctors may be held criminally liable for professional negligence, and in the US and UK, doctors can be punished under criminal statutes for deliberate malpractice or extreme negligence. What’s different is that all other countries have the option of resolving medical disputes through civil-law procedures in which hospitals—who after all have all the documents, test results, and witnesses in their hands—have the burden of proving that no error was made.

Insurance, not lawsuits

The role of insurance companies is also a critical variable. Lee Ming-been, president of the Taiwan Medical Association, points out that there are about 90,000 medical disputes a year in the US, but in only about 2000 is compensation awarded by a judge through a court trial—the rest are mainly handled by insurance companies. Doctors take out malpractice insurance, and disputes are generally handled directly out of court between the plaintiff’s attorney and the doctor’s insurance company.

Former legislator and well-known physician Shen Fu-hsiung agrees that resolution of medical disputes should start with insurance. Twelve years ago, when he was still a national legislator, he proposed a system of “no-fault medical malpractice insurance.” In any case of death or injury resulting from medical treatment, there would be compensation. Half the compensation fund would come from the NHI system, and half from doctors, who would pay different premiums depending on their field (i.e. higher premiums in more high-risk specializations). “At that time nobody was interested, because no one had yet begun to feel that the problem was serious enough.”

Meanwhile, “citizens also need to be educated,” advises law professor Liu Hung-en. Medical treatment cannot be judged based purely on the result—whether the outcome is positive or not is a separate issue from whether there has been negligence. Also, a lot of people are not clear on the fact that negligence is judged against the standard of a doctor of ordinary ability, not against the standard of the most skilled doctor imaginable.

Before turning to the courts of law, perhaps the best first step in minimizing the hazards of the doctor-patient interaction is just to rely on positive communication, and to assume that whatever happens, both parties are doing the best that they can to arrest the real villain: the patient’s ailment.

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