「減害」急先鋒──公衛副縣長顏純左的台南經驗

從事藥師工作近20年，藥局開在台南縣臨海村落的芳華，深知醫病之間「信任」的重要。

「他們進來的時候，常會先在門口看一下，買了『筆』就快速離開，」芳華說。她口中的「他們」，指的是染上了靜脈注射毒品的癮君子；至於一支10元的「筆」，則是容量通常為40cc的注射器。

有時候，藥癮者一進門還沒開口，芳華已經主動把注射器拿出來。「他們的身上都會發出一股特殊體味，」芳華說，一旁幫忙看藥局的丈夫也點點頭，「其中有些人來買了幾次後、偶爾還會跟我們聊兩句，」信任感逐漸建立時，「我們就可以告訴他們有免費的針頭可以拿，」芳華的丈夫補充。

免費針頭是「減害」計畫的關鍵，3支注射器、連同止血帶、稀釋器、保險套和衛教小冊裝在紙袋裡，上門買「筆」的客人只要填一份匿名問卷，就可以獲得這些施打海洛英不可或缺的工具。

衛生署在推動減害計畫之前，原本計畫一次發放10支針具，而且選用的是只能使用一次的安全針具。但在諮詢有靜脈注射經驗的用藥者之後，決定改成一次只發放3支可以重複使用的針具。

「一次拿10支，用不完的帶在身上怕被抓；安全針具只能用一次，用完又得去買或換，也不方便，」一位毒癮患者說。

去年11月起到今年4月，芳華這家在鄰人眼中再平常不過的藥局，發出了近二百個小紙袋、近六百支注射器。

「說是拿針具給我們，其實是要給我們一些教育啦，」曾經多次在芳華的藥局拿針筒，剛滿20歲、染著一頭紅髮的小K上門常會聊幾句，「宣導手冊有些內容很無聊，可是也有教我們怎麼洗稀釋器和針頭，這是我們很想知道的。」

「減害」試辦至今，回收的廢棄針頭大約只佔發放的1%。如何鼓勵回收，是全國開辦後重要的問題之一。

戰線合而為一

當用毒成為愛滋病毒主要傳播管道後，「反毒」與「防治愛滋」兩個工作合而為一，包括香港、雪梨等地的經驗證明，「減害」計畫對於兩者均有立竿見影的效果。

減害計畫包括3個部份：提供毒癮者清潔針頭；加強對於施打毒品者的衛教；提供替代療法，三者並重才能見效。然而，除了「加強衛教」一節爭議較小以外，對於防治愛滋病甚為重要的提供乾淨針頭，以防止用毒者共用針頭導致感染，卻是許多人眼中變相「鼓勵吸毒」的做法。

不過，行政院衛生署自去年底，在國內愛滋病感染率最高的台北縣市、桃園縣以及台南縣等地，開始了國內首見的「減害」試辦以來，試辦縣市的HIV發生率的成長幅度平均只有前一年同期的1.5倍，遠低於其他縣市平均近三倍的成長幅度。此外，4個縣市的愛滋感染率排名紛紛下降，更說明了「減害」對於防治愛滋病的擴散確有其功效。也因此，行政院決定今年7月起，擴大全國辦理。

「減害試辦小有成果，但這只是個開端，」2005年首先倡議辦理減害計畫的台南縣副縣長顏純左說，「全面辦理後，真正的考驗才要開始。」

從內科出發，醫者顏純左化身公衛副縣長，希望一舉控制「毒品」和「愛滋」兩大健康危害。

台南經驗

減害計畫用免費針具吸引毒癮者上門，再施以衛教並搭配替代療法，這就是抗毒、防愛滋「雙效合一」的「減害」計畫的具體內容。雖然看似簡單，「然而，要和這些毒癮或是愛滋病感染者建立信任，需要花時間，」顏純左說，「特別是他們都屬於與社會較為疏離、抗拒的一群人。」

台南縣執行衛生署的減害計畫，在全國4個試辦縣市中的執行成果名列第一，到今年4月為止總共發出了將近1萬5,000支注射器，也讓台南縣同期的感染率由2004年全台第4名下降到隔年的第9名。

減害計畫發揮作用，雖然沒有完全平息輿論質疑，卻已足夠讓應付愛滋快速擴散而焦頭爛額的衛生署下定決心，將這項計畫推廣到全國。時序進入6月，新政策在全國上路剩不到3個星期，全國各地衛生局的公衛人員紛紛出入台南縣總數60個的清潔針具交換點「取經」，也讓這位台灣減害計畫的急先鋒更顯忙碌。

2004年初才接任台南縣副縣長的顏純左，意外成為國內毒品愛滋防治的推手，緣自於顏純左恩師、前衛生署署長涂醒哲一通電話的善意提醒。

「剛上任不久，其實並沒有特別注意到愛滋病，」顏純左回憶，「有一天，涂老師忽然打電話給我，告訴我台南縣境2004年1到9月，愛滋病感染率是前一年的300%，把我嚇了一跳。」

研究數據後，顏純左發現新增感染個案大多是因為靜脈注射，為了了解毒癮者使用習慣，他親自走訪了縣內多處監所、看守所，實地與藥癮者會談。「以往台灣對於針具的管理相當寬鬆，一般藥局都可以買到，為何要共用針頭？」顏純左說，「以市場機制來看，顯然是供給面有問題，」近年政府加強查緝毒品，並把藥局列入監視重點後，許多人不敢到藥局購買針具，與他人共用針具的機率也大大提升。

追溯愛滋感染率大幅上升的源頭，意外觸及了與毒品相關的治安問題，醫療與治安如何兩全？危害國人健康的兩大害要如何權衡輕重？令顏純左憂心忡忡。2004年起，他開始在報紙專欄撰寫相關文章，也開始研究國外行之有年的「減害」政策。

在香港，減害政策始於1972年。跟絕大多數的華人集中區一樣，早期鴉片吸食風氣盛行，到了60年代則開始流行海洛英等毒品。當時的英國殖民政府在多年大力查緝後，反而讓毒品進一步地下化，引發的治安問題也反而更為嚴重，也因此開始了「減害」計畫。三十多年下來，原本意在「防毒」的減害持續實施，沒想到竟連帶壓低了香港當地因為共用針頭所產生的愛滋病毒感染；而澳洲、芬蘭等西方國家的經驗更顯示，實施發放乾淨針具的地區，其愛滋病感染率要比沒有這項政策的地區低上20%以上。

用政策醫社會

2005年3月，顏純左利用和當時的行政院秘書長李應元一起到日本出差的機會大膽建言，由於李應元本身的公衛背景，雙方一拍即合，回國後行政院馬上由當時的院長謝長廷召開跨部會會議，決定試辦減害，並要求相關的檢警機關對於前來購買針具者採「寬鬆處理」。

「我當初的建議不只減害一項，還包括讓部份毒品合法化、公開化等，但顧及到社會無法一次接受太多前進的觀念，就先挑一些衝擊性比較不大的來做，」顏純左笑道。

為了用針頭傳達善意，跟隱性毒患打交道，顏純左帶領縣內公衛人員深入毒犯聚集的監所，用一場場演說、一張張大多數人沒看過的傳單把訊息傳出去。

「監所毒癮者出入頻繁，再加上探視的親友許多人也有毒癮，利用這個管道讓我們的訊息傳到平常無法接觸的角落。」就這樣，列上包括各地衛生所、醫檢所和合作藥房在內的「針具交換」實施點的傳單，在封閉的用毒圈中傳佈，而傳單不及之處，更直接的口耳相傳也發揮了功效。

「當初大家聽到這消息都會懷疑，有人比較大膽填過問卷沒事後，我們才敢跟進，」小K說。

問卷倒數第二題問道：您是否曾經想到過要戒毒？多達八成的填寫者回答「是」，而其中更有近四成的人在問卷上留下了手機號碼，表達「有意願轉介醫療院所或民間團體戒毒」。

「這是台南試辦經驗珍貴之所在，你必須在保護他們的情況下，逐步取得信任，」林項認為，「當然，台南由副縣長親自督導，可以直接與縣內檢調人員溝通，要求他們絕對不能去藥局堵人，這是毒癮者願意去拿針具的主因。」

透過針具取得聯絡，後續的戒毒藥品、替代療法的美沙酮就可上場。一天服用一次的美沙酮，本身其實也是毒品，在國內仍屬管制的麻醉藥物，服下綠色液態的美沙酮後，毒癮患者可正常工作與生活，不致因為毒癮頻發而干擾生活。

最後一個問題

「即使要自費，一人份一個月的美沙酮也只要新台幣4000元，而海洛英毒患每月動輒七、八萬元的鉅額開銷，才是促使他們偷、搶、殺人的因素。若能戒除毒癮，對改善治安將大有助益，」顏純左分析。

「試辦期間，我最怕的就是有人服用美沙酮過量，」林項說，「不過現在免費提供，毒癮患者都必須到指定院所，有醫護人員相伴，並未傳出任何意外。」

即使在美沙酮流通多年的香港，這樣的意外仍不時傳出。今年4月，又傳出幼童誤時父母放在冰箱內的美沙酮身亡，「此外，像是目前的針頭回收率不及1%，在未來用機器回收後能否提高，都值得關注，」林項說。

為避免造成污染，發出去的針具最好能100%回收。為了提供毒癮者方便管道，實施減害計畫的國家可說是花招百出，除了設置可自動操作、地點隱密的回收機器外，在歐洲，更有國家將回收設備設在教堂內，方便這些擔心身分曝光的毒癮者。此外，「未來使用美沙酮的毒癮者，有哪些人必須自費、哪些人免費提供，都需詳加思考，」林項說，「一但開始用美沙酮，大多數使用者都得用一輩子。從政府的財政和社會公平的角度考量，我們不可能全部以公費提供。」

「有人當面質疑，一年花將近2億元經費做減害值不值得，我說，或許你應該看看我們每年花在愛滋病治療上的資源，」顏純左指出，根據紅絲帶基金會的估計，國內愛滋病患一生平均要花掉1600萬元醫藥費，目前一萬多名感染者，若以8成就醫率計算，整個醫藥費高達1200億元。

「國內愛滋感染者快速上升之際，這筆錢每年都要成長，都是你我在負擔。」

夾在肯定與質疑之間，全國減害計畫即將上路之際，顏純左認為質疑聲不是壞事，至少帶來討論。

「我不認為我的主張就是最好的，但台灣面對毒品和愛滋合擊的肆虐，不快點拿出辦法，絕對是下下策，」顏純左如是說。