資源使用「總歸戶」
有了電腦資訊網,以往人工審核無法做到的管理工作,都將可輕而易舉地進行。目前一些「異常指標」已經開始研擬,譬如四月份民眾不經轉診去大醫院要加重負擔時,傳聞中有不肖診所大量開出轉診轉檢單,成為所謂的「轉診站」,以後在各項電腦資料交叉比對下將無所遁形。
「一般說起來,如果一家診所每月的轉診率超過百分之五、轉檢率超過百分之十,我們就會認為不合情理」,健保局總經理葉金川指出。同樣的,哪家醫院一個月做了最多的剖腹產手術,哪家醫院有醫師一天內看了三百個門診病人等等,也都可以從電腦統計上一目了然。
「以後我們會進行醫院排行榜,看看哪個醫院用掉的醫療資源最多」,葉金川相當有信心地表示,不必訂罰則,只有數據確鑿,醫院自然會有警惕。
在一般民眾使用健保資源方面,未來健保局同樣希望藉著健保卡進行「總歸戶」來管理。
「每位被保險人去看病時,申報單上都會登錄著他的身分證字號、就診日期、疾病名稱、用藥情形,以及醫療費用等等。只要我們發現有病人居然一天看三次病、或是一個月內在同一家診所看了十次病、或是一位慢性病人一個月內分別向三家不同的醫院各拿廿八天份的藥物等等,都可以進行追蹤」,葉金川指出,從健保卡「總歸戶」的工作中,還可以連帶揪出和病人勾結的診所,以往「吃保險」的情況應可遏阻。
電腦測漏,無所遁形
另外,在目前民眾負擔、醫界給付標準之類的紛爭告一段落後,保費的催繳會成為下一波頭痛問題,尤其是九十八多萬名非經職業管道投保的「地區人口」,更容易成為漏網之魚。當病人拿著健保卡上門求診時,醫療院所該如何判定他是否曾拖欠保費,健保局理應不予給付呢?如果醫院和健保局之間沒有作好電腦連線,這類漏洞會難以防堵。
這樣說來,醫療資訊網的確神通廣大;完成前的摸索失控或完成後的井然有序,將是決定健保成敗的一個關鍵。然而這張網絡何時才能完成呢?葉金川認為,以一年二億四千萬筆至三億筆的健保交易估計筆數(二千一百多萬被保險人、每年每人平均看十二次病)來看,比郵局一年處理的交易筆數少多了;既然講求精確、一分一毛絲毫出不得差錯的郵局交易都可以做到全面連線電腦化,全民健保應該也「不難做到」。
不過,一些醫界管理者可不敢如此樂觀,還有官員私下估計,「『幾年內』可以將電腦網大致舖設好,就很不錯了!」
還要等這麼久嗎?那在這段期間內,管理上的涓滴漏失會不會耗盡健保資源?目前大家都在盼望的、實施三到六個月後的重新檢討,又有哪些詳實具體的統計分析,可供決策參考呢?
看來,這又是一場與時間的激烈角力了。
〔圖片說明〕
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醫療資訊網路完善後,各項管理追蹤工作才可能具體落實。