重建失落的環節──期望台灣公衛體系再生

四月底，當台北和平、仁濟醫院相繼爆發SARS院內感染，大理街華昌國宅的部分住宅也被隔離後，萬華區成為台北市的重災區。

從早到晚，萬華區衛生所的電話沒有停過。由於不少慢性病患不敢上醫院，因此，「所有為居家隔離者和慢性病患做的事都落到衛生所頭上，」萬華衛生所護士長陳靜珠說，從發送居家隔離單、送餐，幫榮民之家老人量體溫、洗腎病人找醫院、慢性病患拿藥等，工作不斷湧入。估計台北市十二個行政區有二百位公衛人員，面對兩百多萬人心惶惶的市民，短時間湧進的龐大工作量，人力確實吃緊。

「有同仁發燒，但不是因為SARS，而是累倒的，」陳靜珠說，雖然台北市衛生局也知道基層人力不足，調派了民政局、社會局人手支援，加上志工熱心投入，但很多人不熟悉萬華區複雜的巷弄，連送餐都必須由衛生所人員帶著去，無法立即提供協助。

炎炎夏日，必須小心防範腸病毒、登革熱肆虐，建立個人良好衛生習慣就從勤洗手開始。（薛繼光攝）

疾病的歷史現場

原本站在社區防疫第一線的公衛人員，竟然淪為送便當、倒垃圾的雜工，讓許多人深感不可思議；因為，回顧台灣的公共衛生史，散佈在地方基層的公衛人員個個身經百戰，曾經是抗疫的重要主力。

地處亞熱帶的台灣，自古就被視為瘴癘之地，早期冒險渡海來台的漢人，到達台灣後得先面對疾病與瘟疫的挑戰，而能通過渡海、番害、疾病三項考驗存活下來的人，十不足一。

清朝官員視來台為畏途，常說來台是「迢迢瘴海」、「生命付諸造化」。幾位來台巡閱的官員，如福建巡撫王凱泰、丁日昌、吳贊誠均在台染疾，回大陸不久即病逝。根據日本學者的研究，鄭成功以三十九歲英年早逝，可能也是死於熱病。

日據時期，日人開始改善台灣的公共衛生，主要原因即是日人攻台，雖然獲勝，但病死的兵員比戰死的還多，如一八九五年發生在今天屏東縣境內的牡丹社一役，傷亡的日本官兵人數僅有六百多人，卻有四千多人病亡。為了確保派駐海外人員的安全、穩定殖民地的統治，日本政府在戰事結束後，開始改善台灣的醫療衛生，如設立醫學院、培養醫事人員，建構衛生行政體制、制定法定傳染病的種類、施行船舶檢疫規則，並在各地設立傳染病院及瘧疾防治所；在環境衛生方面，雇用英國人為環境衛生顧問，規劃上、下水道分隔設施。日據時期的防疫措施，最有成效的就是一九一八年以後，台灣就不再有鼠疫病例。

二次大戰後，台灣的疫病防治工作，轉由國民政府和美國主導。國民政府接收了日本總督府所屬的醫院和基層衛生單位，也開始在各鄉鎮普設衛生所、在偏遠地區和山地村落設立衛生室，負責當地的診療、傳染病管理、婦幼衛生、衛生教育、環境與校園衛生等業務，構成金字塔形的網狀衛生系統。一九五四年時，全台已有三百六十個衛生所、一百四十間衛生室。自一九四七年到一九七○年的二十多年間，法定傳染病的新患者也由每年近六千人銳減為三百多人。

雖然SARS疫情已獲控制，但都市人口密集、空氣污染嚴重，新興傳染病仍會伺機而動。

「敵人」都被消滅了？

在經濟尚未起飛、物質條件並不富裕的年代，台灣曾經發生過許多難纏的傳染病，但靠著各地衛生所的醫師、助產士、護士、訪視員，結合戶政系統的里幹事，挨家挨戶調查疫情、宣導衛生教育，例如為新生兒接種疫苗、在社區噴灑DDT、到學校檢查學童體內是否有寄生蟲等，因此到了一九八○年代，台灣成功的壓制了許多健康殺手，如瘧疾、肺結核、日本腦炎、小兒麻痺等傳染病。

弔詭的是，正是因為過去台灣的公共衛生做得太成功，「敵人」被一一打敗，造成大家對公衛的輕忽，久而久之，基層公衛人員也因少有操兵演練的機會，戰力盡失。台灣公衛史上的正面經驗，至此產生嚴重斷裂。

成功大學公共衛生研究所所長陳美霞指出，一九八○年代，政府「公衛建設重於醫療建設」的政策有了大逆轉，它開始協助、推動各地衛生所轉型為群體醫療中心，使得衛生所從負責公共衛生的單位，變成提供醫療服務、賺取利潤的機構。

SARS延燒期間，南台灣一位不願具名的衛生所醫師就說，群醫中心成立後，衛生所醫護人員大半時間都在看病，能用於公共衛生業務的時間減少了；至於公衛重點究竟該放在宣導子宮頸抹片檢查、社區環境衛生或者慢性病預防，中央也缺乏明確政策。

基層衛生所的功能不限於預防接種，當疫情蔓延時，公衛人員必須擔負起隔離者的居家民生照顧，與民政及環保單位合作抗疫等工作。

疫病無假期

近二十年台灣公衛政策的轉向，更導致醫療資源的分配產生極大排擠，當醫療資源節節升高時，公衛資源並未相對提升。

一九八六年，全台灣公衛體系人力約有三千八百人，醫療體系的醫事人員大約為七萬人；到了二○○一年，醫事人員膨脹了二•四倍，成長至十六萬人，而公衛體系人力僅增加百分之四十八，只有五千七百人。

陳美霞形容，公衛與醫療體系分配到的資源是侏儒與巨人的對比。「隨著人口增加，政府不斷鼓勵與支助醫療院所的建造，於是大量資本湧進醫療產業，」她指出，這些新增加的醫療機構大多數是財團或私人所有，利潤是他們經營醫院的首要考量。

根據衛生署「國民醫療保健支出」統計，二○○○年時，台灣社會投入新台幣五千多億元的醫療保健支出，但用在預防疾病、推廣衛生教育和各項公共衛生服務的經費，僅有一百六十二億台幣，占整體醫療支出的百分之三。

公衛體系資源短缺，功能日漸衰弱，但疫病的來襲卻是沒有「假期」的。由於大環境變遷，如全球氣溫上升、都會化程度加深、人口密集、空氣與河川污染、抗生素濫用等等，造成環境持續惡化，使得早年被成功壓制的傳染病一一反撲，細菌、病毒等病原微生物很難被徹底撲滅。

今年三月，高雄市就出現往昔罕見的成人日本腦炎病例，患者是一名二十一歲學生。日本腦炎主要是透過三斑家蚊叮咬傳染，多年來，由於推行幼兒全面接種疫苗，自然感染率下降；如今出現成人感染，可能與預防接種不完全或抗體逐漸減少有關。

在台灣經濟尚未起飛的年代，聯合國兒童基金會曾在台灣鄉間設置牛奶站，為幼童補充營養。（轉載自衛生署出版《台灣地區公共衛生發展史照片選集》）

兵到用時方恨少

當基層公衛系統這端因體質虛弱，無力承擔防疫工作時，另一端的醫療系統卻演變成無人指揮得動的龐然大物。這場防疫大戰中，連台大醫院院長和縣市衛生局都發出「衛生署指揮不動財團醫院」、「SARS病人都推給公立醫院」等怨言，醫院高度私有化確實對防疫工作造成阻力。

醫療體系市場化、商品化的結果，是不賺錢的預防醫學科別不受重視。例如，感染科的負壓病房設備昂貴，卻看不了幾位病人，有些醫院乾脆不設負壓病房；同樣的，感染科醫生的人力配置也不足。根據中華民國感染症醫學會統計，全台感染科醫生約有二百五十多位，其中如台大醫院有十七位，和平醫院只有三位。相較於台大內科有二百多位醫師，兩者不成比例，其中原因即是感染科醫師屬於「養兵千日，用在一時（流行病爆發）」的科別，無法為醫院增加盈收。

「醫療診斷若缺少預防醫學這一環節，面對新興傳染病，幾乎只能束手無策，也導致現在的醫師不管面對什麼病菌，只會開抗生素，而少去檢驗病因，」新上任的衛生署長陳建仁舉例說，一度在台灣消聲匿跡的結核病，因為多重抗藥性的結核病菌增加，已成台灣流行病的危機之一，二○○一年因結核病病故者有一千二百九十九人，其中一半即是抗藥性細菌引起的。

「如今少有醫生接受過傳染病學的專業訓練，一旦發生院內感染，都不知道共同暴露源在哪裡？」台灣大學流行病學研究所教授金傳春說，要避免院內感染，醫院的規劃必須考量到建築設計、通風設備、職業安全、環境衛生、流體力學、傳染流行病、醫院管理、心理衛生、衛生教育等專業領域。也就由於醫院對流行病學的警覺度不足，此次許多醫院發現SARS感染源散佈出去後，卻只能被動地尋求外界協助，而無法有效因應。

早年台灣兒童常見的疾病之一是體內寄生蟲，當時醫護人員輪流到各小學檢查學童肛門並取樣，再投藥驅蟲，防治效果良好。（轉載自衛生署出版《台灣地區公共衛生發展史》）

對舊疾束手無策

基層公衛體系功能衰退，不僅是對新疫病束手無策，更糟的是，當原本可以防治的傳染病再度爆發，竟然也難以撲滅。登革熱就是個典型例子。

登革熱在本省俗稱「天狗熱」，是一種由病毒引起的急性傳染病，以埃及斑蚊和白線斑蚊為傳播媒介，病徵是高燒、嚴重頭痛、肌肉及關節痛、噁心、嘔吐及出疹，發燒期間可能出現牙肉和鼻孔出血，嚴重者會導致休克、死亡。

登革熱在台灣最早的出現記錄是一八七○年；一九四二年時，曾釀成全台五百萬人感染，疫情嚴重，佔當時人口的六分之五。其後經過四十年的沈寂，一九八一年登革熱又在屏東縣琉球鄉爆發，感染人數約有八千人，佔鄉民數的百分之八十。

根據衛生署疾管局的研究指出，一九八一年屏東縣琉球鄉之所以爆發登革熱，是因為當地已四十年未曾出現病例，當地人對該年流行的登革病毒甚少抗體，以致於當地漁民在東南亞國家靠岸登陸，遭到感染，再將病毒帶回台灣後，經由當地病媒蚊的傳播，遂一發不可收拾，加上醫療衛生人員早已失去戒心，終於導致幾乎「全鄉覆沒」的慘狀。

直到一九九四年之前，登革熱的大幅度流行均發生在南部地區，中北部並未受到威脅，但一九九五年台北縣突然出現一名病例，引起衛生署高度重視，顯示登革病毒仍有北上流行之虞。因此，這幾年只要一入夏，全台灣就對登革熱嚴陣以待。

在登革熱侵襲南台灣時，南部各鄉鎮衛生所平均僅有數名人力，但社區分佈廣泛，要到各個社區檢查戶外容器積水、撲滅病媒蚊、進行消毒，得耗費許多時間與人力。南台灣一位衛生所醫師坦承，登革熱的防範做得並不完善。

脫胎換骨的工程

一種過去可以控制的疾病，現在卻捲土重來，顯示防疫體系確實有待補強，而這一「脫胎換骨」的大工程，該從何做起？

成大公衛所所長陳美霞強調，比起現在，一九七○年代以前，經濟條件不如今天，政府可以提供給公衛體系的資源其實少很多，但都可以做得不錯，這是因為當時中央政策很清楚，最高指導方針是「公共衛生重於醫療」。因此，公衛界對這次政府能一反過去衛生署長都由醫生出任的慣例，任用流行病學出身的陳建仁，寄予很高期待。

六月中，當疫情稍緩時，台北市議員徐佳青舉辦「社區防疫與公共衛生」座談會，邀請台北市立醫院院長和基層衛生所人員提出建言。

「我們護理人員真的很悲情，」和平醫院護理長陳麗華說，她必須為散佈基層的護理人員說話，台北市一個行政區內有二十多萬民眾，但衛生所的公衛護士平均只有七位，要怎麼做？而原本和平醫院有四百多位護士，但醫院刪減人事費時，一定先砍護士預算，造成三分之一的護士為聘僱人員，工作沒有保障，離職率超過百分之六十，她只能不斷重複訓練新人。此外，護理人員的管理在台北市也有多頭馬車的問題，如中小學校園內的護士就歸教育局管，極可能造成防疫漏洞，她建議應該納入衛生局管轄。

中興醫院院長翁林仲也說，當幾所醫院相繼爆發院內感染後，各醫院的門診量立即縮減為二分之一，顯見這二分之一、不得不去醫院的病患，才是真正需要醫院照顧的病人。由此也凸顯出醫療系統與衛生所各自的功能不夠平衡的問題，翁林仲認為，公衛護士若能透過衛生教育的宣導，讓不用常去醫院的病患從改變飲食及個人衛生習慣做起，強化健康觀念，醫院就可以全力照顧重症病患。

以保健替代治療

民進黨籍議員徐佳青表示，衛生所是社區防疫的第一線，但是與醫療機構沒有連結，人力、專業上沒有交流，這是很大的缺失；其次，從人力配置和預算編列來看，目前的現象是「重醫輕護」，照顧病人的工作落在護士身上，但卻沒有給她們足夠的人力。最後，大部分的預算都歸在醫療層次，用來採購設備、擴建醫院、聘用醫師等，從這次公立醫院門診量掉了一半看來，如果把一半的門診經費拿來防疫，國家財政負擔可以減輕很多，她希望台北市率先改革，以帶動其他縣市。

一場全民抗「煞」的行動，雖然暴露出台灣深層的公共健康問題，但這也是化危機為轉機的契機。

若以成本效益的觀點來衡量，可以看到過分依賴醫療的後果，將讓醫療花費成為無底洞，拖垮國家和個人經濟。取而代之的思考方向，應是以促進健康及預防疾病，代替傳統診斷與治療，因為只要在公共衛生方面多投下成本，就能大幅度降低醫療投資，這也正是「預防重於治療」的精神所在。