誰來開刀？──外科拉警報

根據「中華民國消化系外科醫學會」今年三月份的統計，台灣地區外科住院醫師的缺額高達百分之四十九。

醫學院畢業生雖然都有內科、外科、婦科、兒科等的實習經驗，已具備醫師資格，但要取得專科醫師資格，則必須在醫院接受住院醫師訓練。過去外科一直被住院醫師選擇成為自己專業的「第一志願」，近年來卻出現前所未有的現象，進入外科接受專科醫師訓練的醫學院畢業生大幅減少，造成各醫院外科住院醫師嚴重不足。

以等級僅次於醫學中心的區域級醫院為例，台北市立忠孝醫院外科住院醫師的編制原為二十八名，目前卻只有七個住院醫師。忠孝醫院副院長胡煒明指出，從民國八十年開始，外科住院醫師就供不應求，八十三年以後，忠孝醫院招考多次，卻連一名住院醫師都沒招到。

位處東部的花蓮慈濟醫院情況更糟，外科部在十四名主治醫師之下，只有一位住院醫師。

即使大型醫學中心，同樣有招不滿外科住院醫師的情形。依照醫院規模，醫學中心級的國泰醫院外科住院醫師需要三十三個名額，目前勉強湊齊二十七名，醫院成立十九年來，國泰不曾發生這樣的情況。

今年台大醫院也前後甄試了三次，才招滿十三個第一年的外科住院醫師。副院長朱樹勳解釋，按照慣例，台大每年舉辦兩次招考，今年之所以舉行第三次招考，是因為醫學中心級的台大醫院，過去很少有人錄取後又輕易放棄，沒有來報到；今年卻有多位錄取者改變心意。雖然台大目前不缺外科住院醫師，但從近三年來申請人數由四十幾、三十幾遞減到二十幾位，可以看出外科醫師人數每下愈況的情形。

依據人口比例，每千人應有一位醫師，目前台灣地區每千人有一•一個醫師。因此，台灣並不缺醫師，只是醫生們寧願選擇小兒科、耳鼻喉科等其他專科，而不願意走入外科這途。

除了新兵招募困難，連已經「入門」多年的外科住院醫師或主治醫師，「出走」的例子也比比皆是。由於醫師平均收入高過其他行業，在經濟條件允許下，有的移民國外當寓公，有的則離開外科領域，當起「非專科」醫師。胡煒明指出，兩年來市立忠孝醫院已有三位外科醫師離開，出去開一般科或內兒科診所。

外科手術不能光靠醫師一個人完成，需要整個醫療團隊密切合作。（張良綱）

誰來開刀？

雖然住院醫師不是開刀房內主要的操刀者，但卻是培育未來主治醫師的「苗圃」，招不到外科住院醫生，不僅未來可能發生如石賢彥所預言：找不到醫生開刀的危機，今天更已不斷產生許多副作用。

正值成熟穩健、經驗豐富的壯年時期，但在直腸、肛門外科頗負盛名的忠孝醫院副院長胡煒明卻表示，自己已經在外科領域慢慢「撤退」了。

由於開完刀後的外科病人極需人力照顧，外科又常有突發狀況，隨時都必須有人值班。如今缺乏人手，現在無論住院醫師、總醫師、主治醫師都得輪流值班。這個月又有一名外科總醫師向胡煒明請辭還鄉，「看來連我這個副院長都要自己去值班了！」在下游沒有住院醫師協助照顧病患，自己又院務纏身的情況下，正處顛峰時期的胡煒明也只能發出：「叫我如何放手去做？」的感嘆。

更糟的是，醫院也不得不將預期可能照顧上麻煩的病人往大型醫學中心送。一位不慎跌倒，導致腦部受傷、昏迷不醒的老太太，輾轉送了四家醫院都遭拒，送到國泰醫院時生命跡象已經微弱，差點延誤救治時機。

醫師仍得不斷學習，在國泰醫院外科例行的早會上，幾位醫師提出個案討論，並請來教授指導。（張良綱）

一床難求

至於市立醫院目前所面臨的外科醫師出走窘境，事實上，三、四年前在小型綜合醫院已經發生。根據衛生署的統計，近三、四年來，規模在五十床以下的小型醫院，每年平均有一成歇業。小醫院由於外科人力不足，有的關門，沒關的也把麻煩的病人往區域醫院推。

如今區域醫院已開始面臨外科住院醫師人手不足、吃不下病人的景況，於是又把病人往大型的醫學中心送。

朱樹勳指出，過去台大為了讓住院醫師有開盲腸等小刀的機會，必需跟其他區域醫院交流，現在台大的住院醫師不必到區域醫院開小刀，因為大家都把病人推到台大來了。

雖然大醫院原本就一床難求，但今天大刀、小刀都往大醫院跑，使得大醫院飽和的情況更加嚴重。平均每天有六十八個病人暫留在台大急診處，其中絕大部份的病人都是在等候病床。

目前中型的區域醫院雖然勉強支撐，但也開始出現捉襟見肘的窘況，胡煒明預計，三、五年後就連大型醫院也吃不下那麼多的病人，屆時私人的貴族醫院可能應運而生，出現類似發生在加拿大的醫療笑話：一個病人要開刀切除手上的腫瘤，開刀日期排到兩個月以後，理由是醫生出國度假去了；但如果病人願意自費的話，醫生明天就可以坐飛機回來開刀。

許多醫師認為，作息不定的外科生涯，「生活品質」最差。圖為手術房外醫護人員抽空草草吃完便當，下午還有幾台刀等著要開。（張良綱）

跟死神打仗

一向名利雙收、令人崇敬的外科醫師，如今為什麼後繼無人？

過去外科醫師在醫界堪稱菁英中的菁英，往往是許多優秀醫學院畢業生的第一選擇，因此，要進入外科相當不容易。

中華民國醫院協會理事長張錦文回憶，三十年前自己擔任馬偕醫院副院長時，有一位住院醫師來找他，表示自己願意一毛錢都不要，擔任四年住院醫師，只求讓他有機會到外科學習。由於當時外科是很多人嚮往的科目，只有各大醫學院前十名畢業的人才有機會進外科。這位渴望進入外科的醫生自願免費服務，無奈成績未達標準，無法如願以償。

我國換心手術第一人、現任台大醫院副院長朱樹勳表示，當初自己為了要進外科，從大五開始不得不放棄喜歡的繪畫和其他娛樂，全心投入學業。

國內第一位女外科醫師林靜芸，至今念念不忘在台大擔任住院醫師第三年時，因在外科評選總醫師前一星期生產，錯失了進入心臟外科的機會，為此，她還整整失眠了三個月。

通常需要接受外科手術的病人，都是無法用藥物或其他方式治癒的病人，外科徹底解決病人問題帶來的「成就感」，確實是它迷人之處。「外科的醫療效果立竿見影」、「外科醫師比較像醫生」是一般醫生選擇進入外科的理由。朱樹勳形容內科像是政治家、外交官，負責跟敵人或死神妥協、談判，一旦談判不成，就只有打仗一分高下了。外科手術就像打仗，非成即敗，結果立見。

外科手術有如和死神打仗，是醫療的最後一關，如果有朝一日找不到醫生開刀，病人該怎麼辦？（張良綱）

「乾淨」的選擇

然而，二十年後的今天，非但成績好的醫生不到外科來，「現在只要有人願意到外科來就好，醫院不問成績，也不敢考試，」忠孝醫院副院長胡煒明表示：「怕把好不容易來的人嚇跑！」

還有醫生誇張地說，現在外科既不要求手巧，也不看醫生能否應付壓力，只要能「站得穩」，就能當外科醫生，已經無法考慮醫療品質或病人的權益了。

台大醫院副院長朱樹勳指出，自己醫學院畢業時，聽說在美國申請當皮膚科、眼科住院醫師要排隊等好幾年，覺得不可思議，二十幾年後的今天，台灣已出現這種情況，第一名畢業生選擇皮膚科、麻醉科的大有人在。

台南成大醫院急診科醫師李欣玲指出，醫師選擇專科時，考慮的因素不外是興趣、出路、市場等因素，只是今天將興趣擺在第一位的醫師越來越少了；相反的，市場大，如耳鼻喉科、小兒科與不見血腥的所謂「乾淨」科門，成為開業的熱門科。

外科經常有突發的緊急狀況，為搶救正在生死關頭的病人，過程分秒必爭。（張良綱）

不可能的任務

「我和年輕人談過，他們說要講求『生活品質』，而外科醫師生涯沒有生活品質可言，」朱樹勳說。

外科的訓練過程的確比其他科辛苦。以內科為例，經過三年的住院醫師訓練就可以考專科醫師。外科則要經過五年的住院醫師訓練，心臟、消化系外科起碼要六年，神經外科甚至要七到八年。除了訓練時間長，不容易熬出頭外，外科還需要有過人的體力及承擔壓力的能力，才能應付其他科少有的各種緊急突發狀況。

為了爭取時效，許多移植手術都在晚上進行。朱樹勳舉例，願意捐贈器官的病人一旦腦死，器官就開始衰竭，因此，為了把握時間，器官移植手術通常不分晝夜。

對外科醫師，訓練完成取得專科醫師後，那種時時刻刻「背負生命」的辛苦與壓力仍未嘗稍減。胡煒明也表示，外科醫師天天都在緊急備戰狀態，一有狀況，即使人在中南部或休假，都會隨時被叫回來，只有出了國才能真正放鬆。難怪外科醫師的平均壽命只有六十歲，是所有醫生中最短的。

李欣玲就表示，自己曾掙扎在內、外科間做選擇，最後考慮自己的體力吃不消，只好選擇走內科。

每天早上巡房，為住院病人打針、換藥後，住院醫師才能無「後顧之憂」，安心地進手術室。（張良綱）

有功無賞、打破要賠

漫長艱苦的訓練加上長時間的工作壓力，對於現代年輕人來說，越來越像是「不可能的任務」。

尤其和不需動刀、較少見血的內科或耳鼻喉科比起來，外科除了需要更大的體力、面對血淋淋的場面外，還有許多潛在的危機。

朱樹勳指出，幾乎每一個外科醫師在開刀過程中，都曾被刀割、針刺、血濺到，萬一病患有感染性疾病，就可能經由這些途徑被感染。而今愛滋病、肝炎等感染疾病越來越多，更使得外科醫師的危險性日益升高。

這種冒著生命危險、刀口上營生的工作，還隨時有被告的可能。

忠孝醫院外科總醫師蔡金宏認為，現在病人、醫生之間彼此不信任，一如社會上彼此猜忌的人際關係。所謂：「有功無賞、打破要賠」，比起過去，他形容現在自己每回開刀有如走鋼索，深怕醫療糾紛隨時都可能臨到自己頭上。

需要動刀的病人通常狀況較緊急，因此外科醫療糾紛自然比其他科多，而台灣醫生不像外國醫生有醫療保險負擔賠償，一旦有糾紛，醫生多半得自己扛起來。

和耗費體力的外科相比，「錢多、事少、開業容易」的小兒科，顯然較符合今天醫師們的就業選擇。（張良綱）

何去何從？

和皮膚科、耳鼻喉科、眼科、復健科等可獨力完成、開業容易的科別比較起來，外科更無法符合現代年輕人的意願。

對外科醫師而言，選擇開業也就是選擇放棄外科。例如，內科只要血壓計、聽診器等器材，一個人單打獨鬥就能開業。外科不但要有高標準的開刀房、完善的醫療設備，還要有包括麻醉師、助手、護士等醫療團隊，開業的可能性微乎其微。

張錦文指出，外科醫生只能「寄生」在大醫院裡。然而，大醫院裡主治醫師的位子有限，一旦住院醫師訓練完畢，在醫院裡往上升的機會少，又沒有出去開業的「出路」，實在不知何去何從。

連恆輝已經在國泰醫院外科擔任六年的住院醫師，因為主治醫師沒有缺，現在醫院又缺外科住院醫生，他於是繼續「學習」，一直從事住院醫師的工作。

無法開業之外，在許多大型公立醫院，醫生「不同工卻同酬」，薪水完全照等級，不論辛苦、輕鬆，拿的都是一樣的薪水。雖然醫師的薪水比起一般人的收入，仍屬「高薪階級」，但同樣是醫師，柿子挑軟的吃，辛苦的外科自然乏人問津。

以國泰醫院為例，外科總醫師（第五年的住院醫師）一個月的薪水加上獎金大約在十一萬元上下；內湖一位開業半年的小兒科醫師透露，開業後他一個月的所得近兩百萬。兩相比較，醫師們自然棄外科而選開業科了。

台大醫院副院長朱樹勳感嘆外科的壓力大，雖然副院長的行政工作繁重，他依然透過錄影帶瞭解每台刀的開刀過程。（張良綱）

不再是天之驕子

針對外科醫師荒，出乎意料的，全民健保成了「壓死駱駝的最後一根稻草」。

全民健保尚未實施以前，除了公勞保病人外，醫院對自費病人採自由定價制度，外科開刀的費用較昂貴，收入自然居各科之冠。薪水加上獎金，外科醫師的收入也相當可觀，幾乎是內科的一倍。

長庚紀念醫院管理中心主任莊逸洲指出，如今因為健保給付的不合理，使得復健科、眼科……等輕鬆的「開業科」，收入竟比需要較高技術的外科還高。

以外科最基礎的刀──闌尾炎（盲腸炎）為例，二個醫師、二個護士再加上麻醉師，五、六個人忙上近一個小時，健保給付的技術費只有四千九百一十元。

與外科關係密切的加護病房更因為給付不敷成本，各醫院都只求達到健保規定的病床數量，不願意依需求擴充，導致許多重大疾病的病人住不進去。朱樹勳指出，由於加護病房天天客滿、一床難求，百分之八十的開心病人都必須因此延遲開刀。

張錦文指出，我們外科的給付比日本、新加坡、美國都低，以盲腸炎的給付來說還不及美國的一半。「美國食衣住行都比我們便宜，只有大學學費和醫療費比我們貴。」

「給付不合理已嚴重扭曲整個醫療體系，」國泰醫院外科部主任黃清水指出，健保給付給外科的技術費嚴重偏低，「跟儀器診療如磁波碎石機等比較，人工顯得太沒價值。」他說。

廉價醫師

針對外科醫師荒的問題，外科醫學會準備做調查研究，提供衛生署研擬對策。但在目前尚無對策的情況下，各醫院也只能絞盡腦汁自己想法彌補。

提高外科醫師的待遇，給辛苦的工作一個較合理的報酬，是許多醫院用來吸引人才重回外科的方法。國泰醫院採取績效制，除了基本薪外，視工作量發給績效獎金，做得多的人就領得多。台大醫院也在積極的研擬績效獎金制度，並致力加強醫療糾紛處理。

朱樹勳以沒有外科醫師荒問題的美國為例，「美國的給付經過成本分析，他們把醫師的訓練過程、工作時間、危險性都計算在內，因此給外科的給付較高，」朱樹勳指出。

健保局支付科科長龐一鳴指出，目前的給付標準是沿襲過去公勞保制度加上參考國外數據訂定的，「確實有修正的必要，」他指出，半年來已經調整了兩次，十月調整的兩百多項大部份是外科，每一項調幅不等，其中「肝部份切除」一項甚至調整了百分之百，由四千多調到八千多元。針對外科醫師們自認為是「廉價勞工」的抱怨，龐一鳴也表示，尊重醫師的專業是將來健保給付修訂的方向。

將多兵少

為解決現階段住院醫師人力不足問題，胡煒明認為，修改醫療組織法，增設助理醫師或助手協助外科醫師換藥、打針，可以解決目前外科醫師缺乏助手的困境。

事實上許多大型醫院都已自行訓練資深護士擔任「專科護理師」，用以代替外科住院醫師，開刀時，協助主治醫師止血、拉線、拉勾等工作。

但助手畢竟只能協助醫師照顧病人，不能執刀。目前外科雖然缺兵不缺將，但是今天的兵也就是明天的將，如果後繼無人，斷層問題終會發生。因此，要徹底解決外科醫師荒的問題，必須吸引更多醫生進入這個科。

除了提高給付外，張錦文主張實施「聯合門診」和「半開放性醫院」制度，以解決外科醫師的出路問題。

所謂聯合門診，是讓開業醫生集中在一起開業，就像「醫療百貨公司」，類似目前公保中心的聯合門診，其中有內科、外科、眼科、皮膚科、小兒科、復健科、耳鼻喉科、檢驗科，甚至藥局，不僅方便轉診，讓醫療資源充分利用，同時也解決了醫藥分業的問題。聯合門診對需要較多醫療設備的外科而言，有了其他檢驗科的配合，開業的困難度相對的會減低。

此外，開放市立醫院，讓開業醫生能利用醫院中各種軟硬體設施為病人診療，不僅醫院設備的使用率增加，也能鼓勵醫師出去開業，暢通醫院的人事管道。在身兼台北市政府顧問的張錦文大力推動下，這個計畫也將在中興、忠孝、仁愛三所市立醫院開始試辦。

自求多福

但即使提高給付、增加外科開業的可能性，許多醫師依然認為外科的頹勢難以完全挽回。「這是整個社會風氣的問題，不光只是醫界或外科的問題。」

蔡金宏就表示：「如果重新選擇，我會考慮更多現實問題，不見得會選外科。」胡煒明也說，現就讀高三的兒子對從醫很有興趣，雖然口頭上說尊重兒子的選擇，但是他衷心希望兒子不要再重蹈自己的覆轍選擇外科。

看來，在台灣，外科真是一個將要沒落、沒有人願意從事的工作，也難怪連醫生自己都得自求多福，擔心以後找不到人開刀。

然而，也有人認為，過去「以成績論英雄」，成績最好的學生才能進外科，許多有心者常被排除外科門外。在這個外科醫師「不吃香」的時代，卻也是有志走外科者的最佳時機。