兒童醫療拉警報

在出生率節節下降又苦無對策的今天，孩子個個都是寶，怎麼會不受重視？台灣的兒童醫療環境究竟面臨了什麼樣的危機？

整體而言，台灣兒童的健康狀況已有很大的進步。

台灣兒科醫學會理事長、長庚兒童醫院院長林奏延指出，公共衛生進步、疫苗的發明，已使得感染症和傳染病都大幅減少，再加上近年台灣的優生保健工作做得相當好，有效預防了許多遺傳性疾病，如地中海型貧血等，台灣兒童疾病大幅減少。

根據台大小兒科名譽教授、羅東聖母醫院院長呂鴻基對近40年來台灣兒童的健康水平所做的研究，從1965到1985年間，台灣0∼1歲兒童的死亡率從千分之24下降為千分之7，1∼4歲則由千分之4.7降為千分之0.9，進步顯著。但1985年以後，台灣兒童死亡率就呈現停滯，一直維持在高於日本、新加坡、瑞典等先進國家約兩倍的水準。

從衛生署新近的統計來看，台灣5歲以下兒童死亡率為千分之7.82(2004年)，雖然比亞洲的泰國(38%)、中國(47%)、馬來西亞(11%)好很多，但相較於新加坡(3%)、日本(4%)、南韓(5%)、瑞典(5%)，則仍有一段距離。

我國兒童醫療的瓶頸究竟為何？呂鴻基認為，意外傷害（像是車禍、墜落、溺斃等）增加、兒童慢性疾病未能及早發現、重大疾病治療成效不及先進國家等，都是造成台灣兒童醫療停滯不前的原因。

呂鴻基以先天性心臟病為例指出，有兩成的先天性心臟病童在學齡前未被檢查出來，直到入學後兒童健康檢查才發現，這時病童可能已經發生生長遲緩、運動耐力差、心肌擴大等問題。

此外，在兒童重大疾病的治療方面，以預後頗佳的兒童白血病為例，台灣的治癒率雖達40-70％，但比起先進國家的80-90％，仍略遜一籌。

就醫方便是台灣兒童醫療的一大優點。在免疫力未臻成熟的兒童時期，呼吸道感染頻繁，出入小兒科診所是家常便飯。

進步的指標

兒童是國家重要的資產，兒童醫療也被視為一個國家現代化程度的指標。當前台灣兒童醫療的體制和結構，存在著一些待解的難題。

「台灣缺乏國家級的兒童醫院，」台大兒童醫院籌備處主任林凱信指出，放眼歐美、日本等先進國家，幾乎在每個大城市都設立兒童專門醫院，就連兒童死亡率居高不下的對岸中國，每個省分也都有兒童醫院。

一般人或許困惑不解，為什麼要有兒童醫院？兒童醫院與醫院中的兒科部門有什麼不同？

「兒童專門醫院講求的是連貫性的照顧，」林凱信指出，有別於一般醫院以大人為主，兒童醫院以兒童為主體，打從孩子在娘胎裡就照顧起，甚至提前到產婦懷孕前的優生保健諮詢，一直到長大成人為止，為孩子打造包含產科、基因醫學部、小兒科、眼科、牙科、整形科等整體醫療照顧體系。

長庚兒童醫院（包括林口院區及高雄院區）是全台灣目前唯一一家以「兒童醫院」為名的兒童專屬醫院。

林口長庚兒童醫院擁有500床的規模，光是加護病房就有百餘床，規模之大，僅次於北京和加拿大多倫多兒童醫院。「不同於一般醫院加護病房的醫護人員必須與其他科別輪班，我們的兒童加護病房是全台灣最早實施專責制的，」林口長庚兒童醫院院長林奏延說，目的無非是要做到最好的照顧。

然而，私立醫院業績壓力沈重，不可能做「賠錢生意」，因此當兒童醫院有空床時，有時也會「挪用」給成人病患；而除了可吸引媒體注意的血液配對、骨髓及器官移植等明星個案外，更多一般性、耗費人力物力的長期重症治療，仍要仰賴國家級的公立醫院一肩扛起。而號稱國家級的台大兒童醫院，打從1984年起就開始籌備，歷時二十多年，目前兒童醫療大樓的硬體設施已大致完備，預計在2008年中正式啟動，並將主力放在兒童重症治療上。

台大小兒血液腫瘤科醫師、身兼兒童醫院籌備處主任的林凱信指出，台大兒童醫院不以賺錢為目標，卻因背負了兒童「重症」醫療的重擔，籌備過程命運多舛；硬體設施雖沒問題，但看似無底洞的「經常門」預算仍無著落，目前台大醫院及教育部都不願意負擔，仍在協調中。

海洋性貧血重症，終生必須仰賴輸血維生。除了加強產前篩檢外，醫界也在骨髓、臍帶血移植等方面著手努力，力圖減少、根治此一兒童重症。

俗又大碗？

雖然兒童重症治療仍有待努力，但不可諱言，台灣基層醫療的「就醫可近性」極佳，是其他國家少有的特色，目前全國健保體系內有18,877家診所，其中小兒及家醫專科特約院所約二、三千家。「小兒科診所三步一家、比理髮店還多，」馬偕副院長黃富源說。

此外，診療費便宜、教授級醫生輕易可見更是絕無僅有。黃富源指出，在台灣門診一次的自付額從50到360元台幣不等，和日本上千元台幣、美國二千多元台幣相比，實在「俗又大碗」。

台灣兒童醫療方便、廉價，但卻缺乏整體性關照、見樹不見林，家長帶著孩子四處求診，浪費醫療資源、甚且因誤診而延誤治療時機的例子俯拾皆是。

一名6歲孩童因有次咳血就醫，輾轉一個多月，跑了3家醫療院所，卻始終找不到當初咳血的原因。第一位醫師診斷為肺病，做過胸部X光攝影後排除。第二位醫師判斷是腸胃炎，照了胃鏡結果也沒事。第三位醫師認為是過敏氣喘導致，開了抗過敏藥給孩子服用。3個醫生，3種答案，搞得家長一頭霧水、滿懷疑惑，最後找上馬偕黃富源醫師。黃富源沒有做任何精密的檢查，只是透過問診，從家長口中問出孩子咳血前曾流鼻血，判斷孩子咳出來的只是倒流的鼻血而已。

「小兒科門診大約有2成的兒童根本不需任何藥物治療，他們要的只是一個有耐心、有經驗的醫師，可以讓緊張的父母安下心來罷了，」黃富源說。

另一位因不斷嘔吐被診斷為腸胃炎的孩子，在小診所裡看了幾次醫生、服藥之後症狀始終沒消除。在黃富源詳問下，母親才說出孩子近來除了嘔吐外，走路也不穩。嘔吐、走路不穩都是腦瘤的症狀，經驗老到的黃富源立刻懷疑是腦瘤，經檢查證實不幸言中。

從以上案例可以看出，醫生在面對無法精確描述身體症狀的兒童病患時，診斷的困難度相對提高。在頭痛醫頭、腳痛醫腳的情況下，難免發生誤診的情況。

不過近年拜科技進步之賜，兒童醫療模式也跟著與時俱進。林奏延指出，孩子一旦出現異常，許多中產階級家長早就心急地在網路上「Google」後才來，有了基本認識，醫病雙方比較容易溝通；還有些家長會把孩子的症狀──例如疹子、大便等拍下來給醫生看，增加判斷的準確性。不過，「盡信網路不如沒網路」，有些家長受到網路似是而非、以偏概全的資訊影響，對醫生的質疑增加、信任度降低，醫病關係反倒更為緊張。

兒童疾病的診斷，困難度高，又耗時費力，需要專業與耐性兼具的醫護人員。圖為馬偕副院長黃富源醫師診療情形。

是醫生就能看兒科？

兒童醫療其實是專門的科別，並不是所有醫生都能替小孩看病。但台灣民眾普遍缺乏這種認知。

「兒童不是大人的縮小版，」黃富源指出，小兒的各項生理指標與疾病癥狀都和大人不同，千萬別混為一談。

18歲以下的兒童及青少年，屬於不斷成長發育的階段，隨著年齡增長，各器官、系統的發育日趨成熟，因此不同年齡的身體結構、心跳、血壓呼吸頻率都不相同（心跳、呼吸頻率會隨年齡增加而趨緩；血壓則隨年齡增加而升高）。以呼吸頻率為例，新生兒的呼吸又短又急促，每分鐘約40次，到成年時才降為18次左右。

兒童與成人常見的疾病也不相同。由於免疫功能不成熟，兒童抵抗感染的能力較差，因此特別容易出現呼吸道、消化道方面的「小」疾病。

黃富源指出，小兒以「上呼吸道感染」、肺炎、支氣管炎等疾病最多，約3、4成；其次是小兒急性腸胃炎，約佔2成；泌尿、腎臟疾病佔第3位。而隨著環境、飲食習慣等變遷，近年台灣兒童過敏性疾病（如氣喘）、代謝疾病（如糖尿病），及兒童肥胖等，都有增加的趨勢。

承擔國內兒童重症醫療重責大任的台大兒童醫院，硬體設施已近完成，預計2008年年中開始營運，但經常性經費仍在籌措中。

不是「小大人」

小孩的常見疾病種類與大人有所差異，即便是同樣的疾病，表現出來的症狀、病程也不盡相同。

以尿布期嬰幼兒常見的泌尿道感染為例，他們的症狀不同於大人的頻尿、尿急、尿痛，容易辨識；表現出來的可能是發燒、煩躁哭鬧或者嘔吐、腹瀉等和泌尿器官完全無關的症狀，醫師若不具警覺性，很容易與感冒、腸胃炎混淆而誤診。

此外，兒童醫療糾紛中最常見的心肌炎，在早期也不容易判斷。黃富源指出，心肌炎早期的發燒症狀與感冒無異，一般醫師看診時若沒有仔細聽孩子的心音，根本不容易發現。偏偏心肌炎的病程發展急速，稍微延誤就容易造成死亡。

在國外，兒童生病看小兒科是天經地義的事，義大利甚至嚴格規定，6歲以下兒童必須給小兒科醫生診療。但在台灣，一般民眾認為，凡有醫師執照者皆是醫生，於是除了小兒科外，耳鼻喉科、家醫科、內科、皮膚科都可以見到孩子的身影。

根據兒科醫學會統計，台灣3歲以下的兒童，在小兒專科就診的比例只佔4成左右，另有3成在耳鼻喉科就醫，2成則到了家醫科。

第一線兒童的就醫「亂象」，使得兒童醫療風險性大增。「耳鼻喉科只能做局部診療，很少做全身性的聽診和觸診，不可能早期發現兒童的其他問題；而家醫科醫生在小兒部門受訓只為期短短3個月，一些較嚴重的小兒疾病如腸病毒感染，可能連看都沒看過，怎能期待他們做出正確的判斷？」黃富源說。

「看越多越害怕，」林奏延表示，小孩子生命力旺盛、新陳代謝迅速，同樣的，一旦生病也往往來勢凶猛，病程發展是用「小時」計算的。像雷氏症候群（一種原因不明的腦病變，常出現在病毒性感染之後），往往發病數小時內就陷入昏迷；腸病毒重症也不乏到院24小時就死亡的案例；腦膜炎一開始的發燒症狀跟感冒類似，但一、二天後病情可能就急轉直下。許多家長痛失愛子後會指控醫生怠忽誤診，卻不瞭解「前一小時活蹦亂跳、後一小時病重不治」，的確可能在兒童身上發生。

小孩穿大鞋會不良於行，那麼，小孩坐大輪椅呢？從設備到觀念，台灣的兒童醫療處處充滿了大人本位色彩。

要馬兒好，怎能不給草？

「孩子在快速發育中，疫苗、營養、成長教育都很重要，」林奏延強調，兒童的疾病預防和治療照顧都要連貫，小兒科醫生更要適時地做好衛教工作，這樣才是完整的兒童醫療照顧。

理想如此，然而，「資源不足是最大的瓶頸，」黃富源一語道破目前小兒醫界的共同處境。他指出，歐美的兒童醫院除了保險給付之外，還有來自各界的大量捐款，不僅大牌明星、運動員不時為兒童醫院舉辦義賣義演，就連各國皇室、元首出訪，也必定拜訪受訪國的兒童醫院；鄰國日本對於兒童醫療則採「加成給付」（診療費比照大人再加26∼48％不等）的方式。相形之下，台灣對於兒童醫療的重視度不夠。特別是在2002年醫院開始納入健保「總額預算」制度下，兒科醫療資源更大受擠壓。

例如因兒童哭鬧而難以控制、溝通，因而在門診或檢查時困難度高，需要耗費更多的人力與時間。以照心電圖、心臟超音波為例，大人可以在10分鐘內完成，小孩子卻很可能四、五十分鐘還搞不定。困難度造成成本增加，但在診療給付上並未能合理反映。

黃富源指出，我國18歲以下兒童佔總人口數的26.7％，但健保給付經費卻只有12.5％，經費不及洗腎的費用；反觀9％的老年人口卻用掉了33％的健保費用。「其中更耗費一半以上的醫療資源在死亡前的6個月，」林奏延也質疑，在這種「救死甚於救生」的制度和觀念下，台灣未來主人翁享受的醫療待遇實在太差了。

最後一根稻草？

預定2008年元月起要實施的健保DRG（疾病診斷關係群，即不論病患的個別差異，一種疾病給予一定額度的包裹給付）制度，彷彿是壓垮駱駝的最後一根稻草，讓目前多數已虧損的大醫院小兒科雪上加霜。「有末日將臨的恐懼感！」擁有40年小兒科經歷的黃富源，首次興起這種感嘆。

小兒醫療原已吃力又不划算，各大醫院都不願意投資兒童部門，甚至連醫學中心都未必有完備的兒童專用設備，如X光機、心電圖都必須與成人共用，彷彿「小孩穿大鞋」，碰到生死攸關的緊急情況，監測失靈的窘狀常令醫生痛心跳腳。

「就連DRG制度的始作俑國──美國，都未將兒科列入，」林奏延直言，這樣的制度會造成「選擇性醫療」，將來醫療小人球──如受虐兒邱小妹妹的事件，會在台灣一再地發生。特別是要花很多人力物力、長期照顧的重症醫療，如：嬰兒重大疾病、肺炎合併敗血症、先天性疾病等，不但缺錢、缺醫生，連相關的研究教學都將受到很大的打擊。

除了健保開辦時沒有考慮到兒童醫療的特性與困難度，導致兒科給付偏低，近年出生率快速降低，去年新生兒數量首次低於20萬人，兒童醫療市場緊縮，兒科更是叫苦連天。基層小兒科診所從10年前一天一百多號的榮景，縮減到今天不足30號，就連大醫院的小兒科醫生收入都敬陪末座（僅比牙科醫生多），小兒科成為「醫院賠錢貨」，兒科醫生則成了醫界的次等公民。

後繼無人

「快要火燒屁股了，」黃富源表指出，兒科「錢」途茫茫，衛生署核可今年全台兒科住院醫師招收上限為240名，至今卻仍招不滿100名，各醫院平均僅能招到4成左右，不足的人力只好以護士來取代。對此林凱信感受特別深刻，他表示，小兒科住院醫師選次專科時，大多選擇去較輕鬆的科別，自己所屬的小兒血液腫瘤科（血癌）已經連續多年招不到新血了。

由於兒童疾病變化快，醫療糾紛也多，醫生除了要戰戰兢兢面對疾病外，還要應付來自父母的「非理性」龐大壓力（如：發燒要立刻退燒；一有狀況就呼叫醫生，醫生必須隨叫隨到，導致小兒科值班醫生完全不能休息），部分新進醫生做不到半年就受不了落跑，轉攻其他輕鬆的科別。

市場越來越小、壓力卻越來越大，小兒科面臨後繼無人的窘境，嚴重威脅台灣兒童醫療品質。「這種情況若不思改善，將會動搖國本！」林奏延語出驚人地說。

孩子是未來的成人，要有健康的國民，必須先有健康的兒童。兒童醫療雖然難度高、成本高，但只要即時給予適當的治療，憑藉著旺盛生命力，孩子恢復得快，後遺症也少，怎麼算都是國家社會不能節省的必要投資。台灣孩子「生」機如何？亟需更多人關注。