要馬兒好,怎能不給草?
「孩子在快速發育中,疫苗、營養、成長教育都很重要,」林奏延強調,兒童的疾病預防和治療照顧都要連貫,小兒科醫生更要適時地做好衛教工作,這樣才是完整的兒童醫療照顧。
理想如此,然而,「資源不足是最大的瓶頸,」黃富源一語道破目前小兒醫界的共同處境。他指出,歐美的兒童醫院除了保險給付之外,還有來自各界的大量捐款,不僅大牌明星、運動員不時為兒童醫院舉辦義賣義演,就連各國皇室、元首出訪,也必定拜訪受訪國的兒童醫院;鄰國日本對於兒童醫療則採「加成給付」(診療費比照大人再加26∼48%不等)的方式。相形之下,台灣對於兒童醫療的重視度不夠。特別是在2002年醫院開始納入健保「總額預算」制度下,兒科醫療資源更大受擠壓。
例如因兒童哭鬧而難以控制、溝通,因而在門診或檢查時困難度高,需要耗費更多的人力與時間。以照心電圖、心臟超音波為例,大人可以在10分鐘內完成,小孩子卻很可能四、五十分鐘還搞不定。困難度造成成本增加,但在診療給付上並未能合理反映。
黃富源指出,我國18歲以下兒童佔總人口數的26.7%,但健保給付經費卻只有12.5%,經費不及洗腎的費用;反觀9%的老年人口卻用掉了33%的健保費用。「其中更耗費一半以上的醫療資源在死亡前的6個月,」林奏延也質疑,在這種「救死甚於救生」的制度和觀念下,台灣未來主人翁享受的醫療待遇實在太差了。
最後一根稻草?
預定2008年元月起要實施的健保DRG(疾病診斷關係群,即不論病患的個別差異,一種疾病給予一定額度的包裹給付)制度,彷彿是壓垮駱駝的最後一根稻草,讓目前多數已虧損的大醫院小兒科雪上加霜。「有末日將臨的恐懼感!」擁有40年小兒科經歷的黃富源,首次興起這種感嘆。
小兒醫療原已吃力又不划算,各大醫院都不願意投資兒童部門,甚至連醫學中心都未必有完備的兒童專用設備,如X光機、心電圖都必須與成人共用,彷彿「小孩穿大鞋」,碰到生死攸關的緊急情況,監測失靈的窘狀常令醫生痛心跳腳。
「就連DRG制度的始作俑國──美國,都未將兒科列入,」林奏延直言,這樣的制度會造成「選擇性醫療」,將來醫療小人球──如受虐兒邱小妹妹的事件,會在台灣一再地發生。特別是要花很多人力物力、長期照顧的重症醫療,如:嬰兒重大疾病、肺炎合併敗血症、先天性疾病等,不但缺錢、缺醫生,連相關的研究教學都將受到很大的打擊。
除了健保開辦時沒有考慮到兒童醫療的特性與困難度,導致兒科給付偏低,近年出生率快速降低,去年新生兒數量首次低於20萬人,兒童醫療市場緊縮,兒科更是叫苦連天。基層小兒科診所從10年前一天一百多號的榮景,縮減到今天不足30號,就連大醫院的小兒科醫生收入都敬陪末座(僅比牙科醫生多),小兒科成為「醫院賠錢貨」,兒科醫生則成了醫界的次等公民。
後繼無人
「快要火燒屁股了,」黃富源表指出,兒科「錢」途茫茫,衛生署核可今年全台兒科住院醫師招收上限為240名,至今卻仍招不滿100名,各醫院平均僅能招到4成左右,不足的人力只好以護士來取代。對此林凱信感受特別深刻,他表示,小兒科住院醫師選次專科時,大多選擇去較輕鬆的科別,自己所屬的小兒血液腫瘤科(血癌)已經連續多年招不到新血了。
由於兒童疾病變化快,醫療糾紛也多,醫生除了要戰戰兢兢面對疾病外,還要應付來自父母的「非理性」龐大壓力(如:發燒要立刻退燒;一有狀況就呼叫醫生,醫生必須隨叫隨到,導致小兒科值班醫生完全不能休息),部分新進醫生做不到半年就受不了落跑,轉攻其他輕鬆的科別。
市場越來越小、壓力卻越來越大,小兒科面臨後繼無人的窘境,嚴重威脅台灣兒童醫療品質。「這種情況若不思改善,將會動搖國本!」林奏延語出驚人地說。
孩子是未來的成人,要有健康的國民,必須先有健康的兒童。兒童醫療雖然難度高、成本高,但只要即時給予適當的治療,憑藉著旺盛生命力,孩子恢復得快,後遺症也少,怎麼算都是國家社會不能節省的必要投資。台灣孩子「生」機如何?亟需更多人關注。