當醫師看見病人

醫病關係緊張、惡化了嗎？

醫療改革基金會董事長張苙雲認為，過去醫病間的美好時光、黃金時代只是假象，並非真實狀況，如今只是將過去潛在的衝突緊張浮上台面而已，「醫病關係不是惡化，只是本質上改變了。」

醫病是互相協助的夥伴關係，和信治癌中心醫院副院長蔡哲雄（中）正帶領學生們進行「床邊教學」。

不再是羅賓漢

整個大環境起了轉變，醫療環境不可能不起變化。

台大衛生政策管理研究所教授江東亮指出，資本主義深化，再加上10年前全民健保的實施，確實改變了醫病之間的關係。特別是全民健保實施後，民眾在醫療支出上的不確定性大部分被消除了，對於過去扮演懸壺濟世、甚至是羅賓漢「劫富濟貧」角色的醫生，也明顯地喪失了尊敬，「醫病關係和父子關係一樣，從威權時代走向了夥伴關係，」他說。

近10年來，全民健保體制彷彿大巨人般，橫亙在醫病之間。

張苙雲指出，三、四十年前，小診所的醫師和病人間的關係直接而密切，就算是大醫院，醫病互動間雖多了「醫院」這個中介者，但醫師的自主和發揮空間仍然很大。如今，大醫院的管理者越來越強勢，再加上醫政單位和健保局的介入，情況日益複雜，醫病關係不再只是醫師和病人、人與人之間的關係而已。

醫病間的第三者──第三方付費團體，雖然使得醫病之間沒有直接的利益衝突，但夾在「醫院成本」和「病人最佳利益」之間的醫師，其實更加難為。

醫療糾紛鑑定案件統計表 資料來源：行政院衛生署醫事處

看病不看人

除了制度的影響外，醫療的「科技化」，也讓醫病關係更加疏離。

東海大學學務長、社工系副教授彭懷真在邱小妹妹人球事件後，有感而發地撰文表示，現代醫院規模大了，醫生忙了，醫療行政體系複雜了，各醫院有越來越多專業人才，也有越來越好的設備，卻少了「能感覺病人感覺的氣氛」。

醫生感覺不到病人的感覺，是病人心中有口難言的痛。

根據台大醫療機構管理研究所副教授鍾國彪的研究，國人心目中好醫生的條件是：親切關心病人（69.1％）、清楚解說病情（43.7％）、醫術高明（37.2％），「人」的因素顯然佔第一位。

然而，如今醫事人員過份信賴現代化的醫療科技，往往將焦點放在病患的檢查報告、病歷、醫療儀器設備所呈現的數據上，而忽略了病人本身才是被醫治的主體。

三十多歲、在銀行服務的張小姐就有過切身經驗。過年前她測知自己懷孕，前往婦產科診所檢查，幾度照超音波都遍尋不著胚胎，便懷疑是子宮外孕，而那位看似經驗老到的醫師竟完全無視於病人的感受，在病人面前皺眉頻呼：「唉！情況怎麼會這麼糟糕！」嚇得張小姐當場哭了起來，她立即轉往另一家婦產科檢查，最後證實是胚胎發育不良，幾天後自然排出體外。

醫護人員的缺乏同理心，在急診室的病人可能感觸最深刻。

前些日子，某位一口氣吞服三、四十顆百憂解的病患被送進醫院，急診室醫師開口問的第一句話是：「你這不是第一次了喔？」語氣中透露出的「厭煩」和「不以為然」，讓病人很受傷害。「或許醫護人員以救人為職志，無法體會想毀滅生命的人的心情，」事後病人如此替醫生解釋。

攸關生命的醫療行為，不僅分秒必爭，還不得有絲毫閃失，醫護人員壓力之大可以想見。

三長兩短

雖然，在許多時候醫病雙方必須像夫妻般攜手共闖難關，然而這對怨偶的關係事實上已越來越「短淺」。

「三長兩短」的看病文化──掛號排隊長、候診時間長、領藥等候長；看診時間短、醫生的話短──長久以來就一直為人所詬病。

根據台灣醫療改革基金會民國91年公布的調查結果，有將近65％的初診民眾和53％的複診民眾，就醫時看診時間低於5分鐘。

「這是一種惡性循環，」國內癌症權威醫院、和信治癌中心醫院院長黃達夫指出，醫生因為看太多病人，問診時間不得不縮短，錯誤率也就隨之增加；錯誤率高導致病人越來越不相信醫師，為求自保於是每逢身體不適就多看幾位醫生；而病人就診次數增加，又導致醫生看診時間更為縮短。

根據健保局統計，國人每年平均就診次數為15.5次，而「經濟合作開發組織會員國」的平均值，是7.8次，歐美國家約4∼7次。

黃達夫指出，2001年哈佛大學副校長范伯格受邀來台時，聽聞一診動輒百位病人是台灣門診常態時，立即的反應是：「其中90％根本不必看病！」

醫療行為追求經營績效的結果，卻帶來更大的浪費。

「醫生不可能在二、三分鐘內診斷一個病人，」黃達夫以糖尿病人為例，從眼底到末稍神經逐一檢查，最少要看三、四十分鐘。兩三分鐘打發一個病人，根本沒有解決問題，只是把麻煩留給下一手。這樣的醫療只是「白忙一場」，對大家都是一種空轉。「醫療事業絕非一般消費行業，」黃達夫指出：「唯有正確的治療，才是最經濟的治療。」

醫療糾紛鑑定案件統計表 資料來源：行政院衛生署醫事處

一人生病，全家住院

醫療院所不該追求績效嗎？

張苙雲指出，民眾對醫療不該追求績效的迷思有待破除。「大家總以為，會不擇手段講求收益的只是財團醫院，事實上不然，許多公立醫院亦同；大家也以為，醫院是非營利機構，不應該講求利潤和效益，其實也不然。醫療資源有限，更應該講求效益，但醫改會覺得不公平的是，醫院在追求效益時，卻把成本轉嫁給社會大眾。」

護理人員人力不足就是最好的例子，「現在誰敢在家人住院時不去陪伴？」張苙雲指出，醫院為節省人力，把成本「外部化」，由民眾來負擔，「一人生病，全家住院」的情況隨處可見。但在SARS期間，家屬和看護工因有傳播疫病之虞而被禁止探視、照顧病患時，便凸顯出這種外人任意出入醫院的荒謬性。

一位剖腹生產的王小姐，新生兒因生產過程中肺部吸入羊水必須留院治療，王小姐在產後住院期間，一再要求見孩子的主治醫師，得到的答覆都是：「醫生很忙，沒有時間。」直到她出院前都沒能見到主治醫師一面。

沒想到才剛出院回家就接獲醫院來電，要求她回醫院抱女兒去照X光，她覺得不可思議，孩子明明在住院，為什麼護理人員不能「代勞」，結果得到的答覆竟是：「這裡的護士都沒生過小孩，誰要幫妳抱？」王小姐只得聯絡正在上班的先生跑醫院一趟。沒想到爸爸才離開醫院，電話又來了，還要再照一次，原因是剛才照錯了，左肺照成了右肺。「我簡直要昏倒了，這就是我們醫學中心的照護品質！」王小姐氣憤地說。

醫病醫心，在醫師的殷切關懷下，病人才有對抗疾病的信心和勇氣。圖為台北醫學大學附設醫院一景。

有溝沒有通

醫療是門技術，也是藝術。

英國醫療倫理學者Raanan Gillon曾說：「今天的醫師不僅要醫術良好，而且也必須是一位良好的溝通者，有好的溝通，才可以避免無謂的醫療糾紛。」

事實上，誤診、醫療疏失，多半來自於溝通不良的醫病關係，尤其在醫療術語過度專業化、醫師看診時間不足、醫師對病患「童稚化」的假設......等情況下，都會導致醫病間雞同鴨講。

根據衛生署的統計，台灣醫療糾紛案件在10年內暴增2倍，幾乎每天都有1件；平均每5件醫療糾紛鑑定案件中，會有1件被判定有疏失。以民國92年為例，移送衛生署鑑定的四百多案中，有10％判定有疏失，6％判定可能有疏失。

醫療疏失對民眾的危害甚劇。美國每年死於醫療疏失的人數在4萬4千人到9萬8千人左右，列居死因排行榜的第八位。

台灣沒有類似調查，但財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會92年的調查，有半數的醫療人員曾遭遇或處理過醫療不良事件，依序是藥物錯誤（23.5％）、醫療處置導致感染症（11.9％）、手術中或術後發生併發症（10.2％）、住院病人發生院內跌倒並導致嚴重傷害（10.1％）。

台大醫管所畢業生張必正的「醫生對於病人安全相關問題的認知、看法與因應行為之研究」（民國91年）中，北部有30.6％的醫生曾發生醫療錯誤，錯誤的類型以評估錯誤最多（25.4％），錯誤的原因則以經驗不足最多（25.4％）。其中有7成對病人造成影響，主要的影響有：延長住院時間（41.7％）、需要更多的醫療程序治療（39.3％），甚至有17.46％的醫療錯誤導致病人死亡。

「每次談到醫療倫理，總有一種矛盾的感覺，」張苙雲表示，「我們清楚的知道，國內醫界多的是正直、盡職的醫生；但也親眼目睹許多發生醫療糾紛時『窒息性無助』的病人及家屬。」

科技進步後，在各式儀器設備協助下，理論上醫師更能做出正確診斷，但卻也可能因此忽略了以人為主體的醫療本質。

醫生是人，不是神

醫療糾紛的減少，有賴醫病間增加溝通和互相瞭解。「醫病之間若能互相多走一步，多一些有意義的對話，不僅能減少醫療資源的浪費，也可以避免醫療糾紛的產生，」張苙雲說。

一位蕭先生在候診時看到了醫改會印製的「手術前三思八問」傳單，於是拿著傳單照本宣科與醫師對話，醫病間充分討論的結果發現──現階段只需追蹤觀察，還不用開刀，蕭先生因此逃過一劫，感恩之餘，從此成為醫改會的長期資助人。

衛生署醫事處副處長曲同光表示，人是活的，個別差異極大，因此醫療行為本就具有相當高的不確定性，醫師有沒有疏失很難斷定，有時是醫病間認知差距的問題，病人對於醫療的結果「在情緒上無法接受」。

從幾個法院的判決，不難看出當中的兩難。

5年前，基隆一位陳姓腦神經外科醫師被判「業務過失致死」，事件起因於一位車禍導致「後顱窩凹陷性骨折」送醫的林姓男子，卻不意死於相關部位病變，家屬狀告醫師過失致死。

後顱窩受傷病變不太容易察覺，因其在未產生致命性危險前，臨床症狀除了頭痛、頭暈外，其他神經性症狀並不明顯；但當病變加重，例如腦水腫壓迫腦幹時，若無法及時抑制，就隨時會產生突發性的死亡。

雖然醫審會兩次鑑定結果，對於醫師應該採取何種醫療行為最適當有許多歧異，但均指向「醫師依病歷、X光及電腦斷層檢查，並非絕對無法發現病患小腦水腫有逐漸嚴重之現象」，因此法官認為，醫師未能及時挽救，在醫療上的確有未盡周全之處。但另一方面又顧念該位醫師過去紀錄良好，腦神經外科本是危險性高科別，再加上類似病變在醫學上非常罕見，此案的醫療過失責任，應「從輕量刑」。

說穿了，醫師不是神；醫學其實也還是門「稚齡」的科學。1940年初，抗生素出現以後，醫師的角色才從消極的照顧者變成積極的治療者。但醫師可以有所作為，不代表無所不能。

在一場「當病人遇見醫師」的醫學倫理論壇上，自幼罹患小兒麻痺、號稱「資深病人」的中研院院士許倬雲以自身經驗表示，任何治療都有侷限性，醫師應該讓病人瞭解「醫學這個學科還不完全是科學」，並以誠心盡最大的努力，即使治療沒有獲得預期的成果，相信病人也能體諒、理解。

不過，話說回來，要民眾體諒、理解的同時，醫療產業的各方資訊似乎也應該更加地公開化，讓民眾有瞭解的管道和選擇的依據。

「醫療照護產業是資訊不對等的產業，」台大醫務管理所副教授鍾國彪指出，從醫療經濟的觀點來看，醫療產業是個「不完全競爭的市場」，醫院、醫生的運作方式和表現，宛如黑箱，外界根本無從衡量。醫院的評鑑也只有醫界自己關起門來作，完全不對外公開。

藉由衛教提升民眾醫療常識，是去除醫病溝通障礙的良方，醫院責無旁貸。圖為台北醫大附設醫院的服務站。

不是敵人，是朋友

醫病間的不對等，除了資訊的揭露不充分外，也來自於「知識」的不對等。

2001年，站在病人一方的民間組織「台灣醫療改革基金會」成立，讓醫病之間開始有了對話的機會。

四年多來，醫改會擔任「哨兵」角色，不斷丟出問題，雖然部分醫界人士視醫改會如同「瘟疫」，批評醫改會是外行批判專業，「看病我們的確是外行，但醫療照顧這件事，有誰能置身事外呢？」本身是社會學者的醫改會董事長張苙雲指出，醫改會就是要破除醫界「不懂醫學就別管醫療事務」的傲慢與謬誤！

「醫改會的立場只是和醫界不一樣，但不是對立！」這句話，似乎也適用於醫病之間。張苙雲認為，改善醫療品質之道，應該讓病人參與，也成為醫療防護網的一環。

「讓病人具備基本的醫療知識，如透過藥袋清楚標示、病歷取得及手術同意書等，讓病人能瞭解醫師在做什麼，為什麼這樣做，萬一醫師或護理人員出錯時，病人才有機會發現。」張苙雲強調，這種為病人「充權」的做法不是挑釁或爭奪主控權，而是為了防止更嚴重的醫療疏失發生。以忠孝醫院給錯藥事件為例，若不是藥袋有清楚的標示，病人便無從發現醫院給錯藥，醫院也就沒有機會改善。

但是，協商、參與、討論都必須要有環境配合，「有幾家醫院有空間讓醫生和病人討論？」

近年醫界鼓吹病人在做重大決定（如大型手術）前，不妨聽取「第二意見」，但實際執行上仍有困難，最大的阻礙來自於病歷的取得。

張苙雲指出，一般人通常無法準確轉述自己的病情，需要檢查報告和病歷輔助，但目前病人要取得病歷必須先「撒謊」，謊稱是保險需要，否則很難達成。

「如果我們能仿效美國模式，醫院兼有提供病歷的義務，就不用難為病人了。而且，當一位醫療人員知道病歷有可能被另一位同業看到時，會比較認真、仔細地寫。」

除了病歷外，未來醫改會還要推「藥歷」。

張苙雲表示，現在各大醫院對於藥袋的標示已有很大的進步，但是一位病人如果要看好幾科，各科開的藥有時會重複，甚至藥和藥之間可能會產生副作用，如果有「藥歷」讓病人帶著走，各科醫師開藥時才能夠互相參照調整。

溫和革命

相對於醫改會的「仗義直言」，台大醫管所鍾國彪則較傾向於醫界自省式的「溫和革命」，「畢竟我們還是需要醫生的，別把醫生都逼跑了！」

對於這段期間各界的交相指責，部分醫界人士認為有欠公允。

前台大醫院院長、現任台大醫學院教授李源德曾發表一篇名為「白色巨塔裡的呼喊」文章，其中指出，德國「家庭醫學雜誌」讚譽台灣是「世界衛生組織門外的模範生」，美國ABC新聞網則稱台灣是「健康烏托邦」，我們的醫療服務成績排名居OECD國家中的第二名。

「台灣每天有78萬門診病人，每年有288萬住院病人，外界卻單挑200人次的醫療糾紛來抹煞醫界的服務貢獻，不也太殘酷？」

「制度影響機構，機構又影響個人，」鍾國彪指出，目前「199吃到飽」、「從頭包到腳」的健保制度的確要改變，「相信只要用過健保的人都能體會，健保費再多繳3到5成都不嫌多。」而醫師基本診查費給付不足，導致以量制價的現象，更應該從制度面來改善。

病醫協議

可貴的是，近年醫界已出現了一股自省的聲浪。

首先是在醫療事務本質上，醫生與病人優先關係的澄清與正名，國人長年習用的「醫病關係」一詞，如今正被悄悄改成「病醫關係」。

「病醫關係，是一種親密關係，」回國16年的和信醫院院長黃達夫表示，要建立這種親密感，「醫生要帶頭改變。」

前年7月，在一場「後SARS醫療座談會」上，黃達夫開始推動病醫間的盟約──「病醫協議」：「做為一名醫師，身受病人以生命託付，我們矢志竭盡所能，為病人解決痛苦，為促進病人的健康奉獻心力。我們用心聆聽病人的苦痛，詳細詢問完整的病史，審慎進行必要的身體檢查，並與其他醫師交換意見。......我們鉅細靡遺地為病人解釋病情、回答疑慮，期使病人得以完全的理解。......我們不接受醫院、藥商及其他企業、團體以津貼分紅做為制約我們如何對待病人的手段，......我們相信，醫業的尊嚴與社會的信任，來自身為醫師的我們下定決心，念茲在茲，奉行我們行醫的誓言。......」

整份「病醫協議」要求、規範的都只是醫生單方，不免有人認為這是「唱高調」。雖然曲高和寡，但黃達夫等人不僅相信這是可以達到的境界，也真的開始在醫院裡推廣，藉由教學發揮影響力。

期待「病醫協議」普及各醫院，醫生們能念茲在茲、力行不悖，在健保、醫院經營、高科技等「第三者」介入時，仍能堅守醫師與病人、人與人之間最初始的對待關係，以逐漸修復病醫間的裂痕。

到那一天，台灣才能算真正實現了美好的「醫療烏托邦」吧。

3 思 8 問

一思──我要不要動手術？

１問：我為什麼需要動手術？

２問：如果我不動手術會怎樣？

３問：有沒有其他的治療選擇？

二思──是什麼樣的手術？

４問：我需要哪一種類型的手術？有哪些可能的併發症？

５問：我需要哪一種類型的麻醉？有沒有專業的麻醉醫師全程照護？

６問：誰會執行這手術？他的技術如何？

三思──手術之後會怎樣？

７問：手術後多久我才可以恢復正常的作息？

８問：我對於這個手術還有哪些疑問？

（台灣醫療改革基金會提供，張瓊方摘錄整理）