全民健保近來之所以成為「全民箭靶」，起因於健保雙漲。衛生署、健保局在八月立法院休會期間，決定「雙漲」政策，調漲健保費和民眾就醫的「部分負擔」自付額。

九月一日起，健保費率由先前的百分之四．二五，調漲到百分之四．五五。根據估算，保費調漲後，每人每月保費增加十七元到一千四百元，平均一人增加四十元。

至於民眾就醫自付的「部分負擔」，健保局以減少大型醫院門診量，以提高大型醫院照顧急重症病人的意願為由，提高了民眾到醫學中心、區域醫院就醫的部分負擔額度。民眾在醫學中心就醫的自付金額，遂從原來的一百五十元提高到兩百一十元；區域醫院則從原來的一百元提高到一百四十元。

總計上述健保調漲方案，每年約增加健保收入三百四十億元，可維持健保財務收支至少兩年平衡。

根據健保法規定，每五年應該精算出維持「下一個五年」的費率，且當健保「安全準備金」低於一個月的醫療費（約兩百五十億元）時，健保可自動調漲費率。健保安全準備金從二○○一年十二月起即符合調漲標準，且全民健保開辦七年來第一次調漲費率，應無可厚非。

然而，景氣歹歹，健保費在此時調漲，民眾難免覺得「漲得不是時候」。雖然有人認為，在不景氣時提高健保費率，由中高所得者挹注健保財力，健保才得以繼續發揮濟弱扶傾的功能，保障貧病者的醫療照護。但全台灣目前約有三十萬人沒繳健保費被扣卡，還有八十五萬人從未納保。健保紓困基金從去年六月開辦以來，累計申請件數已超過九千件，貸出金額高達六億元。由此可見，對許多人來說，健保保費已是難以負擔之重。

除了時機不佳，此次保費調漲引起反彈更主要的原因，是健保局在開源之餘，並未盡節流之責。其中最為人詬病的，就是存在已久的「藥價黑洞」問題。

藥價黑洞指的是健保給付與醫療院所藥品進貨成本的差價。形成的原因可歸咎於以下三種：一為醫療院所大批購藥時，藥商提供的折讓，並未在健保給付的藥價中反映；二為基層診所採簡表申報藥品，藥品的實際成本和健保局所給付的日劑藥費間存有價差；三是醫療院所以低價藥品申報不同的高價藥品，或浮報、虛報以獲得不當利潤。以抗憂鬱症的Sinzac為例，長庚醫院的進價是一顆二．四元，健保給付價卻高達四十一．五元。

具有醫師背景的立委沈富雄分析，健保一年的總藥價約八百多億，與實際發票的差距有兩百多億，其中約有一百億是所謂的簡易處方，真正的「藥價黑洞」約一到兩百億。

立委陳文茜則認為，健保局應該公開所有藥價給付與實際交易的資訊，讓藥價透明化，唯有確保藥價與實際交易價格相符，藥價黑洞才會消失。

雖然有人認為，消除藥價黑洞無助於健保的財務，不過是將醫療院所藥價差的利得還給藥商而已。但只要藥價黑洞不填，醫院用藥以商業利益掛帥，台灣民眾不是變成新藥試驗的白老鼠，就是過氣藥品的傾銷天堂。

台灣區製藥公會進一步指出，外商藥廠的藥品佔全台用藥的三分之一，卻佔健保局藥品給付總價的七成，健保對原廠藥的給付價格不僅偏高，許多過了專利期的藥品，還繼續享有不當的高價。

為了回應社會要求徹底解決藥價黑洞的呼籲，健保局總經理張鴻仁表示，健保局在二○○二年底前將公布新藥價基準，針對專利期滿的藥品大幅調降藥價，以縮小藥價差，可望縮減近百億元的支出。此外，健保局二○○三年將開始實施「藥品折讓回收制度」，屆時不論藥商給予醫院的折扣、回扣或贈品，其所反映的價差將視為「公共財」，讓利益由全民共享。

前衛生署長、慈濟大學教授李明亮則指出，藥價差導因於醫療費用支付結構的不健全，造成醫療院所仰賴藥品利潤，來貼補專業服務費用，因此政府應致力於導正健保支付結構。

除此之外，對於積欠的保費，健保局催討無方；健保局提撥健保收入給員工當績效獎金、福利金，也都受到質疑，而醫療浪費、藥價黑洞所流失的龐大健保資源，該由誰負起責任？健保「雙漲」有其正當性嗎？這些問題沒有釐清，民眾對健保漲價的疑惑難解。近日，已有五十三位立委連署提案，要求政府停止健保雙漲措施。如何讓健保順利走下去，對包括醫院、醫師在內的台灣社會都是一大挑戰，而政府更是責無旁貸。　　　　

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（左）健保雙漲後，大型醫學中心、區域醫院的門診量減少，民眾頗有「病不起」的感嘆。（薛繼光攝）