現代醫療新功課──重建醫病倫理

懷孕四十週的產婦在醫生建議下進行剖腹產，麻醉護士誤將止血劑當成麻醉劑，造成產婦、胎兒雙雙死亡。

因肩難產（胎位不正，手先出來）導致孩子右臂神經叢受傷，家長控告醫師產檢疏忽一案，喧騰一時，歷經一、二審，近日以和解收場。

一位中年婦人在醫院進行子宮肌瘤切除手術後，發生腎臟也需切除的後遺症，一狀告上法院求償。……

報章媒體上一連串的醫療糾紛報導，似乎宣告醫病間的「信用破產」，病家對醫療院所的治療過程不滿意或有所質疑時，多數人選擇息事寧人、自認倒楣，有人直接向醫師、醫院、衛生局陳情，也有人選擇找民代、訴諸媒體、丟雞蛋、抬棺抗議，或者提出告訴。面對醫病之間的糾紛越演越烈，尋求公平、正義的解決之道已刻不容緩。

醫療糾紛知多少？

立委沈富雄過去曾是懸壺濟世多年的腎臟科名醫，對醫藥、健保問題一直高度關懷，他指出，哈佛大學曾對美國紐約州三萬多名病患進行調查，發生「醫療反效果」的比例為百分之三．七，其中可以歸因為醫療疏失者佔百分之二十七，換句話說，因醫療疏失造成病人損害的比例約為百分之一。

在台灣，因醫療過失致死的數字一直未有精確統計，但醫療糾紛發生率頗高。

十年前，衛生署委託台大神經科主任陳榮基等人所做的調查報告顯示：百分之四十四的醫師在執業生涯中曾有醫療糾紛經驗。而醫療糾紛前四名依次是：外科、婦產科、骨科、麻醉科。

衛生署醫政處科長陳怡安指出，衛生署醫事審議委員會去年接獲法院委託鑑定的醫療糾紛案有四百零六件。據估計，走上法庭的醫療糾紛只佔總數的十分之一，依此推論，台灣一年發生的醫療糾紛案估計有四千多件。

在提出告訴的醫療糾紛案件中，病人死亡比例約百分之四十六，而最常見的醫療糾紛原因是醫療過程所引起的不良反應，如手術感染、併發症、藥物過敏等，其次是對醫療過程或結果不滿意。

讓錯誤不再發生

「目前解決醫療糾紛的管道不少，但是醫病雙方都不滿意，」陳怡安指出，地方衛生局設有醫療糾紛調處單位，各醫院也有類似「醫療關懷小組」等申訴管道，但多半功能不彰，醫病雙方各說各話，最後還是不免走向訴訟一途，不僅曠日廢時，也耗費社會成本。

其實，很多病人要的不是賠償或醫師受懲，而是真心道歉和疏失受到重視而改善，因本身碰到醫療糾紛而成立「台灣醫療改革基金會」的劉梅君便是最典型的例子。

前年初，懷孕八個月的政大勞工研究所副教授劉梅君，因腹部疼痛入院掛急診，入院將近兩小時才見到醫生，護士小姐為她裝的胎心監測器與產科辦公室的連線也發生故障，幾小時後腹中的胎兒已沒有心跳，事後醫生告知是「胎盤早期剝離」，就這樣她失去了一個盼望已久的孩子。

「院方認為可以用錢解決，對於我請求院方提出將來如何改善行政流程、醫事人力等計畫，卻不認真對待，只是敷衍應付，」劉梅君表示，事發後一位生下腦性麻痺兒的媽媽，得知劉梅君的遭遇後打電話告訴她：「如果當年我的案子受到重視，醫生因此有所改善，你的事就不會發生了！」

劉梅君在八十九年六月提出告訴，今年五月一審判決勝訴，但劉梅君對判決並不滿意，醫生被判兩個月徒刑，易科罰金才六千元，根本沒有嚇阻、懲罰效果。

不可能的任務

「台灣病人很難有發聲的機會，」執業二十七年、專門辦理醫藥衛生法律案件的律師李聖隆認為，透過訴訟是釐清事實真相的方法。

而且，一般來說，病人要告醫生幾乎是件「不可能的任務」。以民國八十年為例，共發生兩千七百多件醫療糾紛，百分之四十二達成和解，透過司法訴訟解決的案件占一成，其中病人勝訴的機率是一成。

李聖隆指出，現階段的醫療環境不利於病人，病人無法取得病歷，即使取得也不見得真實；醫院的醫護人員同聲出氣，在物證、人證方面，病人都討不到便宜。因此，對於難以證明醫師有過失的案件，他都會「勸退」當事人。

此外，打官司曠日廢時，身心都會遭受長期的磨難。李聖隆指出，一件訟案三審定讞最少要三到四年，如果當事人沒有訴訟到底的決心，他也會勸病人不要走上法庭。

然而，就算病家告意堅決，也不能說告就告。

民國八十八年民事訴訟法修正後，民事求償案件規定必須強制調解，調解不成才能提出告訴。李聖隆說，如此一來，病人要告醫生的門檻更高、更麻煩，各縣市衛生局組成的醫事審議委員會，成員都是醫生，調解成功的機率幾乎是零，「醫師反而能透過此一管道，瞭解病人攻擊的要點，有機會回去改病歷，」李聖隆說。

如果調解失敗，病人得以告醫生，法官多半還是得仰賴醫學鑑定。李聖隆認為，現階段醫療糾紛的鑑定對病人也不利。

民國七十六年，衛生署成立的「醫事審議委員會」，幾乎總攬所有的醫療糾紛鑑定案件，醫審會成員三分之一為社會、法律人士，其餘都是醫界代表，由於醫界人數高達三分之二，引發外界「醫醫相護」的質疑。根據歷年醫審會的鑑定結果，醫方有疏失的比例僅佔兩成。

「打官司很難控制，」陳怡安認為，醫療訴訟案件真的很為難法官，醫療專業知識不足的法官只能仰賴鑑定，因此，在司法院司法改革方案中已提出「專家參審制」，或設立「醫療專業法庭」以求改善。

要IQ也要EQ

事實上，病家並不是非要走上訴訟一途不可。

根據「台灣醫療改革基金會」彙整的《醫療糾紛Q＆A手冊》，一般當事人想要討回的公道有：一個合理的解釋；醫院醫師誠意的道歉；負責病患後續的醫療照顧；醫院醫師記取教訓；提出具體改革措施；避免同樣錯誤再次發生；對犯錯者實質懲罰；合理的金錢賠償或補償；最後才是刑罰制裁。

病家的許多要求，其實並不難做到，「身體的傷害有復原的可能，但精神上的傷害更難以平復，」劉梅君說，病人告醫生常常只是要求得到一個正義、一個誠心的道歉而已。

醫生們也自覺，除了應避免、可避免的醫療疏失外，造成醫療糾紛很大的一部分原因，來自醫病間由於溝通不良，對病情發展的預期產生巨大落差所致。

「醫療專業說了你也不懂！」、「似懂非懂，比不懂更難溝通！」或許工作量太大，許多醫生的不耐，也增加了醫療糾紛發生的機率。

醫療改革基金會董事長張苙雲最近的就醫經驗，便是一個例子。

她因喉嚨痛去看耳鼻喉科，診所醫師開了藥，她問醫生開的是什麼藥？醫生回答：「是吃了就會好的藥。」她再問：「能不能告訴我藥名？」醫生說：「是英文的唷！」「沒關係，請你告訴我！」醫生竟回答：「既然你不相信我，那我就不開藥給你吃了！」就這樣，張苙雲空手離開那家診所。

「醫界普遍瀰漫著專業傲慢及遇事諉過的自衛態度，」劉梅君感嘆。

救人未遂，該當何罪？

然而，另一方面，醫師也有不足為外人道的苦楚。

美國耶魯大學醫學院外科教授努蘭在其著作《生命的臉》一書中描述：「在漫長的行醫生涯中，我和所有臨床醫師一樣，已經習於在沒有準備好的狀況下立即做出決斷，因為病人的情況緊急，不容許我們有任何遲疑……」「在前往開刀房那幾秒鐘的路上，心中浮現一個怪異的念頭：是否會成事不足敗事有餘？會不會因一個差錯和命運的安排毀了自己的前程和存在的價值？是不是將走上一條毀滅之路，和那病危的病人同歸於盡？」

努蘭醫師坦誠的說出許多醫生不敢言、卻存在心中的共同心聲。

婦產科醫師林文斌則自詡為「走鋼索者」，「每每遇上劇痛、大出血、難產、胎兒窘迫等緊急情況，必須立即反應、付諸行動，猶如把病人扛在肩上往前走，毫不遲疑的踏上鋼索……」

台大醫院院長李源德也指出，醫師若是有錯自然應該為疏失負起責任，但醫師不是神，社會大眾不應該將上帝的責任交給醫師來承擔。

一位外科醫師說，險惡的醫療環境讓外科醫師有動輒得咎、進退維谷的感覺，「一般人因殺人未遂被定罪，醫生卻因救人未遂被定罪！」

從醫療專業的立場來說，生命本有很多不確定性，醫療行為自然有其固定的風險，特別是外科、婦產科。即便手術前做好風險評估，但是個人承受度差異範圍很大。

以「羊水栓塞」為例，此一產科的大敵，既無預警，也看不出什麼徵兆，產婦在生產過程中或生產完後突然就死亡，婦產科醫學會理事暨醫療糾紛委員會召集人高添富就遇到兩個病例，遺憾的是都救不回來。

高添富憂心，醫療糾紛層出不窮，醫生們為求自保，很可能採取「防禦性醫療」措施，一方面積極的做些多餘、非必要的檢查；一方面消極的避免從事危險、困難的治療。最後受害的還是廣大的民眾。

生命何價？

為了避免巨額賠償的風險，美國醫生平均百分之七的收入用來投保醫療險。台灣卻少有醫生投保，主要原因是，醫生普遍認為投保高額的醫療險，顯示對自己的醫術缺乏信心。另一方面，病家若漫天要價，即使投保也負擔不起。

生命無價，醫療過失求償的標準何在？

高添富指出，因華航空難效應，現在一般人心目中台灣人生命值一千萬，醫療糾紛也不例外，現在病家一求償就是一千萬。

為了解決醫病間層出不窮的糾紛，衛生署研擬參考丹麥、瑞典、芬蘭、紐西蘭等國採用的「無過失補償制度」。

台北市衛生局在八十九年五月首先創辦了「醫療事故補償」制度，從市立醫院的公務預算中提撥一筆基金，該體系醫院的病人因醫療發生傷害，無論醫師是否有過失，病人都能獲得補償。類似的補償救濟還有「藥害救濟」、「預防接種疫苗救濟」等。

與現有民事法告訴前強制調解規定相較，針對醫事糾紛的新草案顯然專業周到許多。

衛生署醫政處科長陳怡安指出，衛生署計畫培植資深法官、律師及執業五年以上的醫師為「醫療糾紛仲裁人」，未來醫病雙方可以各自選擇一位仲裁人，再由兩位仲裁人共同選出第三人，三人組成仲裁庭審議醫療糾紛案，以求達到快速、專責、保密。

但立委沈富雄認為，衛生署所提草案無強制效力，也無實際補償功能，因此另外提出「醫療糾紛處理及補償條例草案」，將醫療糾紛處理及補償分兩階段，第一階段由醫療糾紛處理委員會裁定，按積數發給病人補償金；第二階段由醫療糾紛處理委員會作醫療疏失判定，代位提起訴訟。

醫療糾紛的補償費用由「醫療糾紛補償基金」負擔，基金來源由全體國民和醫事人員各分擔一半。

以人為本

目前衛生署版和沈富雄版的醫事糾紛相關法案仍在立法院，結果如何尚未可知，不過醫病關係的改善，除了修法外，觀念的改變才是重點。

「醫學院中缺乏人文教育，也沒有溝通訓練，太重專業的結果，養成醫師不把病人當人看的態度，這是應努力修正的，」陳怡安說。

「醫病關係是關鍵，」高添富也認同專業的醫生必須體會病人的感受，有同理心，有了良好的醫病關係，很多糾紛都可以迎刃而解。

「以病人為優先考量是醫生的天職，但相對地，病人也應該信任醫生，」一位不願具名的醫學中心外科主任說，外科醫師長期處於壓力下，平均壽命比一般人少十歲。他以自己為例，每天早上六點半就到醫院，晚上九點才回家。然而就算再累再忙，電話鈴響三聲前他一定接聽。

他有感而發地說：「處理醫療糾紛已是下游的事，如何從上游改善起，重建醫療倫理、改善醫病關係，才是根本的解決之道。」

不可否認的，醫療技術有其極限，對抗疾病確實充滿風險，這點醫病雙方都應瞭解、承擔。只要醫生不悖離救人的天職，以病人為出發、考量，並誠實誠懇以待，相信，醫療糾紛將不再是醫病間難以承受之重。

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一走入醫院，病人的無助、家人的惶恐，在在需要醫師的專業與愛心。溝通與互信是醫病關係的基礎。

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（左上）每一次手術都是醫師與病人的共同冒險，醫療團隊盡心盡力而為，對病人就是最好的保障。

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醫師起早睡晚，一大早就查房，每天在藥水、呻吟聲中過生活，只有對病人的同理心才能支持他們勇往直前。

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判斷病情是診治的第一步，碰到重大病情，醫生無不戰戰兢兢，多所討論。

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和顏悅色、耐心問診的醫生，讓病人如沐春風，病好像也減輕了許多。

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醫者父母心，只要看到病人的苦，同理病人與家屬的心情，醫病之間的關係必能和諧。