「換心」手術在台灣

今年八月九日一大早，大批記者、攝影人員湧入了三軍總醫院。當略顯矮胖的「換心人」易辨，帶著緊張靦腆的笑容，與主治大夫——三總心臟血管外科主任魏崢——並列踱出病房時，四周響起一片掌聲。在前四例「換心人」相繼過世、醫界經過近一年的挫折與沈寂後，國內第五例換心病人終於神采奕奕地出院返家，為國內換心手術的再出發點出了好彩頭。

易辨即將步出三總大門。迎接她的不僅是攝影記者，也是各界深切的祝福與期望。（張良綱）

病人「換心事」，醫界「傷心事」

去年七月十七日，台大醫院心臟外科教授朱樹勳在倉促中，為病危的、五十歲患者楊敏聰作了換心手術。這是東南亞第一個手術成功的案例，也激起了國內的換心熱潮。在短短一個月內，榮總與台大又先後完成三例手術，而有關「腦死」、器官捐贈、人體試驗，及醫院「軍備競賽」等爭議，也喧騰一時。

可惜這只是曇花一現。四位換心人中，除了宋國山還曾出院，享受了兩個月健康正常的生活外，其餘三位都在纏綿病榻、屢次告急的情況下，死於器官移植的兩大殺手——排斥及感染。

當各界看好的宋國山，也在出院後因擅停服藥、導致嚴重排斥致死時，「換心事」已成為醫界的「傷心事」。加上衛生署決議將換心列為「人體試驗」的一部分，龐大的醫療費用須由各醫院全額負擔，這股熱潮也就在「失敗挫折」與「經濟考慮」雙重陰影下，消褪無蹤了。

經過一個多月的“共患難”，魏崢和易辨彼此信賴，建立了深厚的友誼。（張良綱）

換心事小，復健為難

「以歐美換心手術成功率將近百分之百、一年存活率高達百分之八十五、五年存活率也有百分之七十的標準來看，國內的換心紀錄或許並不輝煌，但這並不代表國內醫療水準低」，榮總心臟血管外科主任、也是國內第二例及第六例換心手術主刀醫師鄭國琪指出。

三總的魏崢也有同樣的看法，他表示：「換心手術並不難，難在手術前做好評估、溝通工作，挑選適合的病人，以及手術後的長期用藥和復健。這些狀況都因人而異，沒有公式可循，完全靠臨床經驗的累積，所以不能奢望一次就成功。」

歐美的換心手術，在一九六七年十二月，南非巴納德醫師劃下破天荒的第一刀後，歷經廿一年的波折、頓挫，與爭議，目前已被視為「常規治療」，醫療費用由保險公司負擔。

據估計，全球已有六千五百多人接受這項手術。其中成功的病例，在「重生」後，工作起居、懷孕生子，都與一般常人無異；只要小心保養，存活上十年也非難事。在美國，換心更是司空見慣，只要被診斷為「嚴重心肌病變」的患者，那怕還能行動自如，為工作奔波，也都列入全國連線的電腦，隨時等待換心。僅僅去年一年，美國就有一千多人因這項手術重獲新生。

歐美的現況給予國內醫界很大的鼓舞。朱樹勳教授在面對三名換心人在他手中被死神奪走的無奈事實時，仍堅定地認為：「換心將來會成為心臟病的主要療法之一，國內要發展換心，不是為爭功、也不是譁眾取寵，而是有實際需要。」

適度的復健運動，對「換心人」非常重要，圖為榮總鄭國琪主任與蔡余瑞珠。（張良綱）

「換我心為你心」，成嗎？

心臟疾病目前是國人的第四大殺手，每年都有一萬多人因此致死。雖然台灣的「開心」技術在東南亞首屈一指，且大多數患者可藉手術治療，例如先天性心室中隔缺損，可用手術縫補；瓣膜性心臟病，可以更換人工瓣膜或豬心瓣膜；冠狀動脈硬化（狹心症），也可施行冠狀動脈繞道手術，但仍然有部分患者無法藉開心手術治癒，這時，「換心」就是他們惟一的救命希望了。

那些人需要換心？鄭國琪列舉：不明原因的心肌炎（心肌纖維化、失去彈性）患者；心肌梗塞末期導致心肌嚴重缺血者；先天性心臟病的缺損情形太複雜、無法用手術矯正者；以及已連續「開心」幾次、心臟不堪再受縫補的患者。認真推算起來，國內符合換心條件的，可能每年都將近百人。

需換心者不在少數，但國人對於換心仍是踟躕不前。傳統觀念中，「心」與「靈」、「性情」等，是密不可分的，不僅中國人如此，各民族皆然。因此「換心」也就難免會引起「會不會性格改變」，或是「男人換女人的心，可以嗎？」等種種疑慮了。

對於這種「錯誤聯想」，朱樹勳歸因於心臟受自律神經控制，劇烈運動或情緒激動、乃至於焦慮驚慌時，心臟都會配合著有不同程度的「心悸」反應，而悲傷鬱悶時，也會有「胸悶」、「胸痛」；再加上心跳歷歷可感，彷彿是胸腔內另一個獨立的小生命，也就加深人們「心」與「靈」的聯想。

深深吸氣、緩緩吐氣，以訓練肺活量，這也是「換心」後的復健項目之一。（張良綱）

「心臟」、「心靈」兩回事

現代醫學已經證明，心臟只是人體循環系統的「幫浦」——將水（血液）抽進來、再壓縮出去，和人的思想、意志、性格……都扯不上關係。打開「心」與「靈」之間糾結的迷思，或許是讓國人接受「換心」的第一步。

「國內前幾例換心人先後死去，當然也是心臟病人不願意考慮換心的主要原因」，鄭國琪指出，在過去沈寂的一年中，各大醫院都有寧願束手等死、也不願「冒險」接受換心的病人。這種消極否定的態度，看在積極想救人的醫師眼裡，當然痛心。

以這次為換心手術「再出發」打頭陣的易辨來說，由於她不識字、又遠居桃園龍潭，在因心臟衰竭住進三總以前，連「換心」是什麼都不甚瞭解。負責照顧她的女兒楊妙齡也覺得沒有必要增加母親的心理壓力，只有一再向她強調：「你的心不能用了，只要換一個健康的心就會好起來」，而易辨在經過一年多吃不下、睡不著、「隨時都會走」的痛苦日子後，也看開了：「醫師說不換心不行，那就換吧！」

易辨的單純、認命，以及家屬期望並不太高的態度，使得魏崢在心理負擔不重的情況下，順利完成他個人的第一例換心手術。如今易辨已經出院、情況良好。朱樹勳及鄭國琪都為她高興：「希望病人能夠長期存活，社會大眾對『換心』恢復信心，使這項療法能夠早日上軌道，這樣不僅是心臟病患者之福，也能提昇國內的醫療水準。」

為了避免食慾太好而肥胖，「換心人」每餐吃的食物、剩的飯菜，都要仔細秤量、記錄。（張良綱）

不到黃河心不死

除了「心」與「靈」的迷思，以及對換心手術沒信心外，國人普遍存有的「不到黃河心不死」的觀念，也阻撓國內換心技術的進展。

「在歐美，換心人從列入換心名單到進手術室，往往有長達半年到一年的緩衝期間」，朱樹勳表示，患者可利用這段期間，與主治醫師保持聯繫、充分溝通，也可以做自我心理建設和計畫未來；而且由於時間壓力不大，醫院可以等到有最適合的換心者出現時，再考慮施行手術，藉以提昇長期存活的機率。

反觀國內患者，只要還能吃能睡、行動自如，就不願考慮換心，總要等到苟延殘喘、「拖」不下去時才考慮。而心肌病變的惡化往往是很快的，可能短短兩三個星期之內，因血液回流不暢，而導致心臟衰竭、連帶肝腫大、肺積水，病人在體弱病危之時，倉促接受換心，其預後大受影響，當然是意料中事。

以最近榮總的換心人蔡余瑞珠為例，在同意換心前，已因心臟衰竭四度出入醫院；在手術前兩周入院時，心臟更極度衰竭，只靠強心劑勉強撐持；在換心當天，又因為血壓下降，一度休克……。雖然這幾次的病危間接地「幫助」她下定決心接受換心，但其間身體承受的傷害，卻是不容易完全復元的。

感染與排斥原本「一體兩面」，但卻是「換心人」的最大殺手，要取得兩者間的平衡，醫師必須千斟萬酌。朱樹勳的漫畫，充分表現這種心境。（張良綱）

誰可以換心？

儘管目前在國內，要「說服」患者接受換心並非易事，但即使病患同意，也不表示一定能施行換心手術。由於去年幾例換心失敗的教訓，目前醫界已將「術前評估」做為換心前必要的準備措施，謹慎從事。

鄭國琪就為適合換心與否，開出了「絕對條件」和「相對條件」。所謂「絕對條件」，是患者（一）絕不能有任何感染發炎現象，如肺結核等；（二）絕不能有癌症；（三）肺部要健全，尤其不能有不可逆性肺高壓。

「絕對條件」的前兩項，都是由於換心手術後要長期服用抗排斥藥物，而排斥與免疫（抵抗力）是一體兩面，抑制排斥也就是減低人體免疫力，這時若體內原已有發炎或癌症，很快就會蔓延開來，不可收拾。至於第三項，不可逆性肺高壓往往是因心臟衰竭、肺部積水而引起的，病人即使換上健全的心，也無法使肺部復原。在國外碰到這種情形，醫師多半選擇心肺一起移植，但在國內，心肺移植還在動物實驗階段，尚未用於人體，所以一旦病人並有肺高壓，醫師也只好放棄。

至於「相對條件」，更是不勝列舉。像是年齡太大，超過五十歲；有糖尿病或腸胃道出血；曾有過感染、但已經控制；有酗酒或毒癮；精神狀況不穩定……等等，雖然沒有客觀標準，但也要詳加考慮，避免貿然施行手術、加速惡化。

宋國山出院後，還曾臉不紅、氣不喘地爬上野柳階梯。可惜求生意志不堅，辜負了成功的手術。（張家榮攝）（張家榮攝）

上醫醫「人」

總括來說，任何臟器移植都不該是主刀的外科醫師「一頭熱」，而是必須結合內科、臨床藥理科、感染科、免疫科、病理科、精神科、檢驗科，乃至於社會工作及衛教人員，做「整體性」的評估及輔導。而心是體內循環中樞，「換心」所引起的心理或生理排斥也較移植腎、胰等更為強烈，因此更需要整體醫療網彼此配合，共同幫助病人渡過難關。

曾經參與這次換心前評估工作的榮總社工員張淑英也表示，現代醫學治療的對象是「人」、不是「病」；醫師與病人是否能彼此瞭解、信賴，對於病人的預後會有決定性的影響。此外，病人接受手術的意願高低、求生意志強弱、情緒穩定與否、教育程度如何、家庭關係是否健全、經濟壓力重不重……，都會直接間接影響治療效果。

以去年過世的台大醫院換心人宋國山為例，在各界人士迎接他出院時，他的家人卻不見蹤影；當他回到租來的、除了一張床就別無長物的小房間後，馬上就得為維持生計出外找工作。在缺乏溫暖與鼓舞的情況下，他竟然「有意無意」地停止服藥，即使台大醫院頻頻以電話探問，但內向的他，卻始終不願將內心真正的想法表達出來。加上排斥初期沒有明顯症狀或痛感，等到他就職的工廠老闆發現他臉色蒼白、食不下嚥而主動通知台大醫院時，已經遲了一步。

回到家中，在兒孫環繞下，易辨覺得「生命又有價值了！」。（張良綱）

「它」還在怦怦地跳

至於換心手術本身，困難度並不高，「和普通開心手術差不多」，魏崢表示。目前國內採用的都是所謂「正位心臟移植」，把病人原有的心臟切除，再把一顆注射了保存液的、從已判定腦死的捐贈者體內取出的心臟植入原位，待植入的心臟由緩慢、微弱，逐漸開始跳動後，手術方告完成。

但手術完成只算是「好的開始」，手術後一連串棘手的問題若能處理得當、安全過關，換心人才有長期存活的可能。

換心手術後第一個棘手的問題當然是「排斥」。朱樹勳常用一個很生動的譬喻解釋這個現象：「每個人都有免疫力（抵抗力），當體內有異物入侵時，免疫系統就會警覺、排斥並摧毀入侵物，其功能恰似國家的安全系統。可惜的是，國家安全系統可以區分來者是友邦使節抑或敵人，但是人體免疫系統卻是『敵友不分』，對侵入的病毒和細菌固然會發動猛攻，對移植的器官也毫不留情。」

為了隨時測知排斥情形，換心人在頭一、兩個月內，每星期都要做一次「心內膜切片」：從右頸靜脈插入一根帶小尖夾的導管，一直深入心臟，在心室中隔上夾下一小塊、約半顆芝麻大小的組織，做病理切片。這種檢查當然「不舒服」，但卻是目前最可靠的一種檢驗法。

換心兩大殺手——排斥、感染

在換心技術發展初期，「排斥」是一個始終無法克服的問題，迫使這項手術一度停頓。一直到一九八○年，新抗排斥藥環孢靈發明後，才算出現一線曙光。

環孢靈固然可以壓制體內的排斥作用、保護新植入的器官，但同時體內免疫系統也就受抑制而失靈，病人容易因肺炎、菌血症等感染而死亡。鄭國琪的形容是「普通人的一個小感冒，很可能就是換心人的致命傷。」

如何斟酌藥的劑量，恰到好處，使排斥與感染正好維持在平衡點上，是歐美心臟專家迄今仍在努力的課題。魏崢指出，不管現代醫學多進步，臨床經驗多豐富，對某些體質較特殊的換心人而言，就是無法取得「平衡點」，所以他們不是死於排斥，就是死於感染。

除了排斥及感染，抗排斥藥物所引起的副作用也相當可觀。目前常用的三種抗排斥藥——環孢靈、類固醇及移護寧（Imuran）都會有或多或少的副作用。

首先，環孢靈會抑制腎功能，換心術後初期劑量較大時，可能會造成病人急性腎衰竭。它也會導致癌症、高血壓、加速動脈硬化……等。而且由於心臟移植時，周邊的自律神經已被切斷，情緒激動時心跳不會急遽加快，動脈硬化時也不會引起心悸、心絞痛，因此病人更需定時做檢查，以免因為症狀不易察覺而錯失治療時機。

惱人的副作用

至於類固醇，由於它會促進食慾，使病人胃口大增，因此也就間接造成肥胖、糖尿病、骨質疏鬆等副作用。由於這些藥物都必須經由肝臟代謝，對於那些肝臟原本不健全的病人，也會加速損傷肝功能。

換心人一輩子離不開抗排斥藥，而抗排斥藥的副作用聽起來又是如此「駭人」，但魏崢強調，目前醫師都選擇三種藥物同時使用，目的就是將劑量減至最低，以降低危險性。而且現在國內參考歐美行之有年的劑量標準，只要定時抽血做肝功能、腎功能、血中藥物濃度測量等檢查，發生上述症狀的機率就會大大減低。

除了生理上的種種危機外，手術後精神狀況也需特別小心。以蔡余瑞珠為例，儘管手術前醫院已就各種可能和她詳盡地溝通、解說，但手術後一個星期左右，她還是出現了焦慮、沮喪、悲觀等情緒反應。

換心人，且安心

鄭國琪主任很能理解這種情形，「開心病人都常有暫時性的躁鬱症狀，何況是換心人？」此外，病人若對自己復原速度太慢而感到憤懣焦慮時，也會疑心「是不是這顆『死人的心』在作怪？」，或「是不是醫師在瞞著我什麼？」凡此種種，都要醫護及社工人員不斷地安撫才行。

若是病人能夠順利渡過手術後第一個月，生理、心理都保持平衡，則將來的康復就相當可期。

目送易辨走出三總大門的魏崢很樂觀，他表示換心人出院後，要避免直接接觸感染病源、定時回醫院做各項檢查；飲食方面，少吃膽固醇、脂肪，以降低併發冠狀動脈硬化、高血壓、糖尿病等的機率。除此之外，結婚、就業、出外旅遊……，一切與常人無異，「換心人絕對可以享受健康快樂的生活！」魏崢充滿信心地說。