好，還要更好？

撇開醫病雙方願打願挨、健保局管不著的100%「自費」項目不論，目前健保醫療照顧體系中，最具「好，還要更好」意味的，首推實施「差額負擔」的5大特材項目（見表）。

為什麼會有差額負擔？

衛生署中央健康保險局醫審及藥材組組長沈茂庭解釋，健保給付的特材其實已足夠照顧90%民眾的需求，若不滿意或有特殊需要者，自己再負擔一些差額也是「合情合理的」。

由節率器、電極、導線組成，以微弱電流刺激心臟、矯治心律以維護心臟功能的「人工心律調節器」來說，新功能心律調節器的訊號偵測功能比傳統機型好，可以在患者運動時提供較快的心搏節率，對患者的生活品質有些許提升，但大型研究顯示，其對病人的長期預後、死亡率均無明顯改善，因此健保局評估「不值得」在原已給付的10萬2,500元傳統機型之外，再多花三萬多元進用，但考慮部分國人「求新求好」的心態，因此自2005年8月起即列入民眾可差額負擔項目。

目前健保實施差額負擔的特材十分明確，只有「義肢」、「人工心律調節器」、「塗藥血管支架」、「特殊材質人工髖關節」和「特殊功能人工水晶體」等5項。扣除健保部分給付金額後，民眾得自行負擔的差額從三萬多元到七萬多元不等。

有人認為，鼓勵「差額負擔」會導致醫療「階級化」，加大醫療中的貧富差距。有鑑於此，健保局自2008年5月之後便不再新增差額負擔項目。

只是，需差額負擔的特材真的比較好嗎？又有多少民眾願意自掏腰包選用新特材呢？

差額負擔的5種項目中，民眾意願最高的是塗藥血管支架（36%），其次是心律調節器（26%）、人工水晶體（24%），至於人工髖關節（15%）和義肢（3.82%）則比例明顯較低。沈茂庭認為，裝義肢者多為弱勢殘障者，自負差額的能力與意願自然較低。

至於意願最高的塗藥血管支架，其優劣與風險，恐怕也沒有幾個人真正搞得懂。

5年前，長期受心律不整困擾的張媽媽，在接受心導管檢查、氣球擴張術後仍無法撐開狹窄的血管，醫生於是當場建議置放血管支架。當時塗藥血管支架尚未列入差額負擔項目，得全額自費，躺在手術台上的張媽媽已緊張得六神無主，被叫進手術室的先生和女兒，聽到醫生說塗藥支架「當然比較好」、「可以使用比較久」，立刻決定「要裝就裝最好的」，以裝一支10萬元的代價換來心安。

2006年底，塗藥血管支架納入差額負擔項目，民眾雖然負擔減輕不少，但仍不明白其間的差異。

一般差額負擔項目因所費較高，病患總會考慮再三，而醫生在做完心導管檢查、決定必須置放血管支架前，也會讓躺在手術台上、意識清醒的病患評估選擇。

但此刻，多數病人處於緊張焦慮狀態，家屬也沒有時間仔細推敲，醫生的建議就成了最重要的參考依據。

病人的決定，與醫生的態度有極大的關係。以私立亞東醫院心臟內科為例，一個月平均大約230∼280台刀，其中約三分之一需置放血管支架，而置放支架的病患中，選擇差額負擔的塗藥血管支架者，約占半數。

「醫生對病患的建議要合宜，」亞東醫院心臟內科主任李愛先指出，如果病患在焦慮的情況下無法做決定，不排除先讓他下手術台考慮，等做好決定後，再安排另一次手術。但急性心肌梗塞的病患除外，李愛先指出，在病況危急時，分秒必爭，沒有時間與病患或家屬討論，為避免日後產生糾紛，一般會直接裝入健保給付的傳統型血管支架。

塗藥支架能否發揮功能，其實與血管大小有關。李愛先指出，置放血管支架的大小，是依照病患本身血管的粗細而定，一般而言，短而粗（4.5釐米以上）的血管支架（多裝設於頸動脈），無論塗不塗藥，病患再犯的機率都很低；而較細的血管支架（2.25釐米）就需要預防再阻塞。

就安全性而言，一般的金屬支架，與上面塗有紫杉醇等藥物的塗藥支架幾乎沒有差異。李愛先指出，塗藥支架的優點在於藥物能抑制血管細胞增生，減少15%再阻塞的可能性，但也因此造成血管癒合時間延長，必須服用長達一年的雙血小板抑制劑--保栓通（一般金屬支架只需服藥4星期），且在術後一年內必須嚴防受傷出血或因病開刀，否則在保栓通必須停用（避免傷口出血不止）的情況下，裝塗藥支架反倒更容易造成心肌梗塞！

事實上，血管阻塞未必一定要放支架，也可以選擇服藥或開刀。李愛先指出，研究顯示，患者只有單條血管阻塞時，放支架與吃藥的效果幾乎沒有差異；如果是多條血管阻塞，進行心臟血管繞道手術或置放支架，最終死亡率也沒有差異，但放支架者後來復發的機率較高；只是繞道手術工程較浩大，不像做心導管置放支架，30分鐘內就能搞定，因此醫生病人都偏好後者。

白內障則是中老年人常見的眼疾，台灣每年約有11萬人接受白內障手術，受術民眾中約80%選擇健保給付的白內障手術和人工水晶體植入術，其餘近3萬人則選擇植入價格較昂貴的多功能人工水晶體。以「多焦點人工水晶體」為例，一眼得自負約6萬元左右的差額，且為了避免左右「視差」過大，必須兩眼一起更換。

沈茂庭指出，健保給付的一般功能水晶體已在國內使用長達20年時間，穩定性極佳，能解決患者水晶體混濁問題，恢復視力，但不具備「變焦」功能，因此不能同時解決患者近視或老花的個別需求。

近年陸續發展出的新型態特殊功能人工水晶體，則有非球面、多焦點、散光及黃片4種--非球面水晶體可以增加視覺敏感度；多焦聚水晶體可以同時提供遠、中、近距離的視力；黃片可以過濾對網膜不利、有害視力的藍光......，病患可以依據個人需求作選擇。

至於平常只在住家附近走動，活動範圍極小的老人家，究竟需不需要花大錢找回「絕佳」的視力？是見仁見智的問題。

「『夠不夠用』是『值不值得』的主要考量，」仁愛醫院眼科醫師曾國亮指出，在國外老人家必須自己開車的情況下，矯正視力必須達到0.6的標準，而台灣老人開車族較少，更沒有夜間行車安全之虞，或許0.2的視力就夠用了。

曾國亮表示，經過他仔細分析給老人家聽之後，選擇健保給付的人工水晶體者占多數。畢竟兩眼合計要付出12萬元的代價，儉省的老人多覺得夠用就好，不需要為了趕時髦而花大錢。

另一項差額負擔特材--人工髖關節置換，也以上了年紀的老人家居多。

沈茂庭指出，健保給付的鈦合金或鈷鉻鉬合金材質「股骨」，以及高耐磨高分子聚乙烯的「髖臼內襯」，磨損率已相當低，正常狀況下可使用15∼20年，若老人家已經年過70，應已綽綽有餘。

至於新型態陶瓷材質的股骨及髖臼內襯，雖具有降低磨損率的優點，但卻也有容易「脫位」的缺點，一旦脫位，仍難逃再進手術房之苦。另一種金屬對金屬介面的材質（股骨頭及髖臼內襯皆為鈷鉻鉬合金），也可以降低磨損率，適合需要從事粗重工作者或年輕病患，但因會釋放金屬離子，有造成胎兒損傷或腎臟損傷之虞，民眾在選擇時應一併考量利弊得失。

事實上，許多新特材都有利有弊，就像號稱可以擋掉藍光的黃片水晶體，也有人認為可能有影響心情、造成憂鬱的疑慮！

塗藥血管支架也非萬能。「塗藥血管支架有其效果也有其侷限，並非適用於每個人，」亞東醫院李愛先主任表示，科技日新月異，藥物也不斷在改進中，現有的塗藥支架絕非終極產品，民眾也不必過度「迷信」。

而同一種廠牌的特材，因各醫院向廠商採購的數量和價格不同，民眾自負的金額也差距頗大。像「普利斯紫杉醇釋放型支架」，在長庚醫院得自負4萬3,783元，若在陽明醫院則是6萬5,160元，同一支支架在不同醫院價差竟達二萬多元，不懂得「比價」的民眾，就只能各憑運氣了。

不同於皮包、鞋子等日常用品，醫療「商品」的選擇關乎生活品質，卻又陷阱處處、困難重重，有關單位實在應該給予民眾更多公開資訊和教育，才能避免民眾一荷包失血又傷身。