有人說,防疫是花錢又「看不見」效果的工作。然而,防疫工作的重要性,從這次腸病毒之疫就可以不言而喻了。
台大流行病研究所教授金傳春形容,過去幾次傳染病大流行,有關單位總是使出「三不政策」,除了「不承認」、「不應變」,還要再加上極力呼籲民眾「不必恐慌」。
這次腸病毒流行也不例外,問題是民眾對相關單位的防疫工作失去信心,再加上媒體大幅報導的推波助瀾,使得家有幼兒的父母們,人心惶惶、手足無措,在防疫單位頻呼不要對腸病毒恐慌聲中,反而爆發一場「大恐慌」。
也是奇蹟
台灣的防疫體系,分屬衛生署轄下的防疫處、檢疫總所、預防醫學研究所管轄。防疫處掌管傳染病相關的防止、調查、研究及處理等事項;檢疫總所負責國際疫情的蒐集、交換、疫情調查及報告,支援地方衛生機關辦理傳染病防治等事項;預防醫學研究所則負責疫苗製造、病媒以及病毒的研究、檢驗工作。
至於地方的衛生局防疫科,絕大多數都不是傳染流行病專業人員。
金傳春教授指出,我國防疫系統紊亂,中央在多頭馬車、分工不清的情況下,不是互相搶功,就是互踢皮球。連曾經來台訪問的美國疾病管制中心疫情週報編輯主任古德曼都說:「在如此多不同單位中,台灣可以控制疫病多年,也是個奇蹟。」
在此次腸病毒疫情之後,衛生署有意將三個中央單位整合,成立「疾病管制局」,以統籌事權。並著手修訂「傳染病防治條例」,將原本十一項法定傳染病增加為三怳辣窗A分成四大類管理。今夏肆虐的腸病毒以「手足口病併發重症」之名,列入四大類傳染病中的第二類,屬於病例一旦發生,皆需做病例個案報告之疾病。
防疫尖兵
所幸,部份傳染病已有疫苗可以防治,否則流行病大恐慌的戲在台灣會上演得更頻繁。
疫苗是防疫的第一步、也是最有效的防治方式。根據衛生署的統計,我國現行疫苗的接種率已達百分之八怳迭C
打從嬰兒一出生起,就接種卡介苗與B型肝炎疫苗,此後直到小學一年級為止,還要陸續施打白喉、百日咳、破傷風、小兒麻痺、麻疹、腮腺炎、德國麻疹、日本腦炎等疫苗。為了加強防治、降低致病風險,衛生署計畫未來在現行疫苗之外,幼兒還將加種A型肝炎、水痘、B型嗜血桿菌三種疫苗。
疫苗的防治效果是顯而易見的,以國人盛行的B型肝炎為例,衛生署從民國七十四年起實施B型肝炎預防注射,抴X年來,B型肝炎的帶原率已有顯著下降。根據衛生署對全台六歲入學前兒童所做的抽樣調查,B型肝炎帶原率已由原來的百分之怴E五降為百分之一•七。
陽明大學生物藥學研究所所長吳榮燦認為,我國疫苗的研發、製造能力有待提昇。他指出,傳染病有地區性、區域性,疫苗也必須要靠自己研發,才能有應付疫情的籌碼。
目前國人施打的疫苗,只有少數像日本腦炎、卡介苗、破傷風、白喉等,是由預防醫學研究所製造供應,其餘多由國外進口。
目前衛生署預防醫學研究所血清疫苗組,僅負責研發第二代日本腦炎疫苗,人力已經捉襟見肘,無力再進行其他的研發工作。由於疫苗工業是一種不能出事的高風險產業,民間多不願承擔風險,吳榮燦認為,台灣有必要建立國家血清疫苗局,培養自己的研發人才。
防疫補破網
疫苗對疫病的預防效果高達九成以上,可惜的是,不是所有傳染病都能發展疫苗。國防醫學院預防醫學研究所所長蕭孟芳指出,傳染病有數百種,但目前有效的疫苗只有抴X種。
陽明大學生物藥學研究所所長吳榮燦指出,疫苗製造的困難在於病毒蒐集、培養上的困難,以及具有特殊抗原性部份不容易被找到。
沒有疫苗的傳染病該如何防治呢?
檢疫總所所長吳聰能指出,多數沒有疫苗防治的傳染病,目前防疫工作能做的只是盡力防止其蔓延而已。而發現疫病、掌握疫情,必須仰賴傳染病監測系統。
他表示,我國目前疫情監視系統有法定及報告傳染病的疫情通報系統,和地區定點式傳染病通報系統。
前者是被動式的,全國醫師只要遇到法定傳染病或報告傳染病個案,必須填寫報告單寄交地方衛生局;後者則是防疫單位與全國各地八百多位醫師合作,每週主動以電話詢問疾病概況,收集各社區的流行疾病,以掌握最新疫情。
這次腸病毒疫情,卻反映出這樣的監測系統有很大的漏洞。
中央研究院生物醫學研究所副研究員何美鄉指出,我國防疫監測系統僅能對已知疾病做通報,無法處理未知、新興的疾病。
以這次腸病毒流行為例,金傳春指出,早在三月初南部的小兒科醫師就發現,「發燒、頭痛、噁心、嘔吐」的病例明顯增加,四月成大醫院即有死亡案例傳出。
然而防疫單位卻缺乏警覺性,檢疫總所直到五月中才發佈「克沙奇病毒引起的手足口病與皰疹性咽唊炎病例有增加趨勢」的警訊,但官方未做進一步的處理或病例的實驗室診斷。
此外,未將教學醫院納入偵測系統,使得防疫工作出現盲點。防疫處簡任技正楊世仰指出,由於嚴重的案例最後都進入教學醫院,基層醫師組成的定點偵測系統無法反映嚴重案例,使得決策單位輕忽了疫情的嚴重度。
專家一籮筐
除了防疫監測系統出現漏洞外,衛生單位處理疫情的態度也頗受爭議。
以此次腸病毒為例,當時防疫處長王立信極力否認疫情,認為應該要等實驗檢驗出病因後,再對外發佈,以減少民眾的恐慌和疑慮。
然而,就在一片爭執聲中,疫情持續擴大,民眾因不明所以,反而更加疑慮、恐慌。
何美鄉認為,在疫情高峰時,由於防疫單位遲遲不肯面對問題,於是坊間「人人是專家」、「人人可發言」,導致推論與結論、揣摩與真實混淆,造成群眾更加困惑。
「只要防疫單位能讓民眾清楚知道,疾病是經由什麼途徑傳染、如何預防、一旦感染該如何處置,何來恐慌?」金傳春說。
國科會生物處處長陳建仁指出,防疫的著眼點不在個人,而是社區流行的確定和遏止,因此,應該馬上採取遏止擴散的措施,絕對不能等。他以火災來比喻防疫,第一步要先滅火,等火滅了再來找起火點、鑑定起火原因還不遲。
防疫如救火
許多疾病的致病原因,不是短時間內可以找得出來的。像美國某一廠牌衛生棉條導致婦女中毒、休克事件,在事件發生、衛生棉停產十年後才找出致病原因:是由於該廠牌衛生棉條強調吸水性超強,可以持久使用,然而沾血的棉花在攝氏三十七度的「保溫」下,成了培養細菌的溫床,使用者中毒、休克就是葡萄球菌導致的。
愛滋病也在尚不知感染源之際,就建議以使用保險套方式來預防,結果證實方法是正確的。陳建仁強調,只要找到可以介入的方法,就應該立刻去做。
以這次腸病毒疫情為例,公衛學者們確定,腸病毒的傳染途徑主要是經由糞口傳播,少數則經由飛沫傳染,於是宣導民眾減少出入公共場所、徹底洗手,進而關閉游泳池、幼稚園、托兒所等可能傳播疾病的場所。
「不知到這樣做對不對,」吳聰能坦承,疫情趨緩不知是人為努力的結果,還是自然的趨勢,但從同時期水痘、上呼吸道感染、急性肢體麻痺、腹瀉等其他傳染病也都減少看來,腸病毒的防治方法應該是有效果的。
防疫第一線
事實上,防疫工作要做得好,還有賴第一線醫師的警覺。
特別是許多年輕醫師與久未出現的傳染病「未曾謀面」,若是缺乏警覺,更容易失察放過。
金傳春舉民國七十七年的登革熱流行為例,由於第一線醫師看不出什麼端倪,病患久治不癒轉到馬偕醫院求診,馬偕醫師診斷出是登革熱時,登革熱已在屏東東港地區流行了好幾個月。
此外,第一線醫生還必需要有國際觀,對其他國家的疾病也要有所瞭解。陳建仁指出,交通的便捷、人與人往來的密切,「二千里外的病,一天之內就可能到台灣。」
醫生除了要會看病之外,心中還要有流行病學概念。以小兒麻痺為例,小兒麻痺病毒感染的發病率是百分之一到千分之一,換句話說,醫生在看到一個小兒麻痺案例時,就該懷疑到:是否已有一百到一千人受到感染,絕對不能等閒視之。
也是國防
前防疫處處長張鴻仁曾為文指出,防疫就像國防,除了平時要戒備外,對於戰時和疫病對抗的武器──疫苗、藥品、檢驗設備、血清等,都必須長期投資。
以治療狂犬病的血清蛋白為例,雖然近四十年來我國沒有狂犬病案例,但防疫處隨時備有五怚鬫撗M蛋白,以備不時之需。防疫處簡任技正楊世仰指出,狂犬病血清蛋白非常昂貴,一人份就要三萬元,過期就得丟棄,每年都要花一筆錢購置,看起來似乎很浪費,但對防疫工作而言,這是必要的投資。
事實上,防疫工作雖花錢,但只要做得好,卻能省更多錢。
以愛滋病為例,有學者估計,到西元二○二○年,泰國因愛滋病所造成的經濟損失,累計將達「九個經濟成長年」。
楊世仰指出,泰國與我國同時在一九八四年發現第一個愛滋病例,但泰國直到一九九○年代才著手防治,如今泰國役男愛滋盛行率已高達百分之七;而我國早就對役男、外勞、特種行業進行血液篩檢,目前役男的帶原率約在十萬分之三左右。楊世仰認為,我國愛滋病防治工作的成效,要歸功於衛教與宣導做得成功。
進口傳染病
除平時的衛教與宣導,檢疫總所所長吳聰能表示,嚴防疫病從境外移入,是目前傳染病防治工作的重點。地處亞熱帶的台灣,本來就是傳染病流行的溫床,再加上近年觀光事業發達、開放大陸探親、引進外勞……等諸多因素,使得原本在台灣已經根絕的傳染病,都有境外移入、造成流行的可能。
例如今年的登革熱病例,到八月中旬為止五抴X例,有九成以上都是由境外移入的。「我們在跟蚊子比速度,」吳聰能指出,如果被感染登革熱者在隔離前被蚊子叮咬,蚊子再去叮咬別人,就有可能造成傳染。
每年八、九月是登革熱流行的危險期,屆時去東南亞旅遊的人紛紛返國,很可能從境外帶入病毒,如果再來一場颱風,造成豪雨或淹水,病媒蚊孳生,天時、地利、加上人和,就可能造成登革熱大流行。
目前檢疫總所要求疫區的入境旅客填寫「健康聲明表」,藉此掌握可能感染的境外移入個案。
對於世界各國擔憂的、由古典傳染病再度復活的肺結核,也是衛生署近年加強防治的重點疫病之一。
預防肺結核的新措施包括:為了避免抗藥性產生,確保結核病療程的完整性,衛生署極力推展「短程直接觀察治療法」,強制結核病人住院接受治療。
此外,為了防堵醫師不主動通報的漏洞,以建立完整的疫情資料,前年起開始運用全民健保醫療申報的肺結核用藥資料,來清查漏網之魚。
防疫工作人人有責
防疫重在預防,但不可否認的,防疫工作有其侷限性,特別是傳染病一旦發生,防治工作往往事倍功半。
以登革熱病媒蚊──埃及斑蚊的防治為例,泰國的一項調查發現,當人們用藥劑噴灑斑蚊成蟲時,成蚊的產卵密度減少,存活的幼蟲和蛹因競爭對手減少,數量反而增加,病媒蚊也隨之增加。
預防醫學研究所病媒昆蟲組副研究員鄧華真也指出,登革熱防治小組在中和地區做的病媒蚊調查發現,在戶外噴灑藥劑殺蟲兩年後,病媒蚊的密度又回到原點。
因此,除了衛生單位要加強防疫偵測系統、提高基層醫療的警覺度外,防疫工作其實是每個人的責任,要從每個人身上做起。
按時接受預防注射,就是每個人應盡的義務。「打預防針就是我為人人、人人為我的防疫工作,」陳建仁表示,只要群體免疫力增加,每一個個人被感染的機率就會降低。
顯然,防疫工作的效果如何,仍是老話一句:預防勝於治療。
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疫苗是防疫的第一線,雖然效果不是百分之百,但只要集體的免疫力增加,每個人被感染的機率相對就減少了,因此,每個小孩自出生到入學前,陸續要接種抴X劑預防針。(陳品君攝)
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現代醫療科技降低了傳染病的死亡率,但醫療集中化、輕忽用藥……等等醫療行為,卻也可能傳播病毒、助長病毒毒性。(薛繼光攝)
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國人的衛生環境與飲食習慣,使得B型肝炎成為我國特有的地方性傳染病。十多年來,在衛生單位以疫苗防治下,B型肝炎的帶原率已顯著下降。
p.22
根據研究,登革熱病媒蚊之一的白線斑蚊,生長週期與溫度有關,氣溫越高病媒蚊的指數也就隨之節節升高。
p.23
狗咬人雖不是新聞,但被狂犬病狗咬到,可是會要命的。近年我國與疫區大陸往來密切,必須嚴防狂犬病「偷渡」。(邱瑞金攝)
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防疫工作人人有責,動手清除住家及附近的病媒孳生源,就是最根本的防疫之道。
國人的衛生環境與飲食習慣,使得B型肝炎成為我國特有的地方性傳染病。十多年來,在衛生單位以疫苗防治下,B型肝炎的帶原率已顯著下降。(卜華志)
根據研究,登革熱病媒蚊之一的白線斑蚊,生長周期與溫度有關,氣溫越高病媒蚊的指數也就隨之節節升高。(卜華志)
狗咬人雖不是新聞,但被狂犬病狗咬到,可是會要命的。近年我國與疫區大陸往來密切,必須嚴防狂犬病「偷渡」。(邱瑞金攝)(邱瑞金攝)
防疫工作人人有責,動手清除住家及附近的病媒孳生源,就是最根本的防疫之道。(卜華志)