白色瘟疫再起？──防「癆」補破網

SARS疫情趨緩的五月初，台北一家醫院驚傳爆發肺結核院內群聚感染；八月底，衛生署花蓮醫院也傳出疑似小規模集體感染肺結核，經過深入調查，台北的醫院雖在一千多位員工中發現有三十一位胸部Ｘ光檢查異常，但仍難以證實病原來自院內群聚感染；花蓮醫院則純屬一場虛驚。

經過SARS的「震撼教育」，各醫療院所開始以看SARS的眼光來檢視同為呼吸道感染疾病的肺結核，因而也提高了對院內群聚感染的警覺和疑慮。

雖然在SARS流行期間，由於精神壓力增加、免疫機能減弱，使得肺結核病容易傳染、發病；病患在不敢到醫院拿藥或無人監督服藥的情況下，也可能導致治療失敗增加、抗藥性細菌增加，但SARS至少帶來了一個正面性的功能──醫界對肺結核病的重新重視。

TB（肺結核）雖不似SARS般來勢洶洶，但有鑑於SARS對台灣傳染病防治產生的巨大衝擊，衛生署疾病管制局亟思要將肺結核防治中較弱的環節建置起來，因而在八月底邀集醫界、學術界及公共衛生體系舉辦了一場「後SARS時代結核病防治共識營」，期能提高警覺、防範未然。

衛生署疾病管制局肺結核組組長吳怡君表示，TB不像SARS那麼可怕，雖然兩者傳染途徑相同，都是經由飛沫傳染，但SARS是新種病毒，所有民眾對它都沒有抗體，而結核菌卻是非常古老的細菌，它的傳染性不強，即便感染，經過治療，也可以百分之百痊癒，不需要太過恐懼。

話雖如此，然而擺在眼前的殘酷事實卻是──台灣每年有一千兩百人死於結核病，死亡人數居傳染病之冠，而相較於其他醫療現代化國家，台灣的肺結核死亡率仍舊偏高，「東亞病夫」的烙痕隱然留存。

結核桿菌（衛生署疾病管制局提供）

古老疾病不曾遠離

有「白色瘟疫」之稱的肺結核，是一種存在已久的古老傳染病。科學家從新石器時代人類的遺骨和古代木乃伊骨關節的病理組織中，發現人類在史前時代就已罹患過結核病。

中國有關結核病最早記載於秦漢時期的《內經》，稱之為「虛癆」。歷代的文獻也常出現此疾，多認為肺癆是因癆蟲在肺部作怪。《濟公傳奇錄》中，濟公在為人治癆病時，口中還念念有詞：「癆蟲癆蟲，身似蜜蜂，鑽入骨髓，食人血濃。患者莫救，醫者難攻......」。《紅樓夢》中的林黛玉，經常「歪」在床上、咳嗽連連，最後吐血而亡，就被懷疑是肺結核的典型症狀。

十八、十九世紀，歐洲曾經大流行，但當時不明白致病原因。直到西元一八八二年，德國醫生柯霍發現了肺結核的致病原──結核桿菌，肺結核才脫離患者先天體質羸弱的誤解，被定位為一種細菌感染的傳染性疾病。

不過，醫界雖找到致病原，卻仍苦無治療方法。有效的抗結核藥物直到一九五○年才問世，在此一百多年間，估算結核病已奪走全球兩億人的生命。

在找到有效的抗結核藥物前，醫界嘗試用外科肺葉切除、或消極式的療養措施來對抗肺結核。直到鏈黴素、對氨基水楊酸等藥物陸續被發現能有效治療肺結核，人類才算脫離了「白色瘟疫」的夢魘。一九七○年代新藥物「利福平」研發成功，更使得結核病的療程由兩年縮短為半年，結核病早已不是致命的疾病。

遺憾的是，結核病雖獲得治療，但並未就此根絕。相反地，在一九八○年代末期，結核病發病率和死亡率又再度揚升，棘手的抗藥性結核菌種的出現，更增加了結核病治療的難度。

根據世界衛生組織（WHO）估計，目前全球三分之一人口已遭結核桿菌感染，每年發病人數高達八百萬人。無國界醫生組織也警告，未來十年，可能將有三千萬人死於肺結核，屆時，這種曾經被認為已有效控制住的傳染病，將成為全人類最大的殺手。WHO因而呼籲：要再度重視結核病的預防、診斷和治療。

台北市慢性病防治院是目前僅存的肺結核專治醫院，院長呂喬洋正在為病人看診。

早期發現、早期治療？

結核病究竟為什麼難以根絕？

對任何疾病來說，「早期發現、早期治療」，永遠是最有效的防治方法，然而，對結核病來說，早期的正確診斷和後續的完全治療，正是「兩難」。

百年前發明的疫苗──卡介苗，仍是目前用來預防結核病的方法。台灣除了罹患先天性疾病者和早產兒外，百分之九十八的初生嬰兒都已施打卡介苗，藉以預防罹患結核菌性腦膜炎。不過，疫苗的藥效只有十年，而且對成人起不了作用。換句話說，過了卡介苗的保護期，人人都有機會感染、罹患結核病。

有趣的是，根據統計，結核病的盛行率有男女差異──男性為女性的三倍。衛生署桃園醫院結核病專科醫師索任指出，在三十五歲以前，男女差異不大，但隨年齡增長，差異越來越明顯，到六十七歲時，男女盛行率擴大為三比一，有人推測這與荷爾蒙有關，但至今仍無定論。

此外，由於伴隨許多其他慢性疾病、抵抗力較弱等因素，老年人是結核病罹病率最高的族群，目前台灣一萬九千個疑似結核病的通報病例中，百分之四十六是六十五歲以上的老人。

比較特殊的是，台灣原住民也是肺結核的高危險群。人數佔台灣總人口數百分之一的山地鄉，肺結核通報數卻高達百分之三到五。根據統計，山地鄉結核病發生率是平地的四倍，死亡率更是平地的六倍。索任研判，肺結核在山地鄉的高盛行率和高死亡率，可能與原住民的經濟、教育、環境、生活方式、衛生習慣與「就醫順從性」等原因有關。

雖然是古老的傳染病，但結核病的病理機轉至今未明。換句話說，為什麼有的人感染後會發病，有的人卻不會，仍是個不解之謎。但一個人受到結核菌感染通常不會立即發病，結核菌可長期潛伏在宿主體內，一般而言，受感染後一生中約有百分之十的發病機會；發病者有一半是在初感染後五年內發病；另一半則在五年後才發病。一旦發病，若不接受治療，二分之一的人會在五年內死亡；另外四分之一的病人則肺中的結核會轉為不活動，進入冬眠、伺機而動，但隨時可能再活化；還有四分之一的人則仍帶病繼續傳播結核菌。

據目前所知，與傳染性肺結核病人進行親密接觸者，如家人、同事，有三分之一會遭到感染；一個開放性結核病人，平均在一年中可以造成十至十五位正常人感染結核菌。

由於潛伏期太長，結核病很難「早期發現」，即使病人已有些微徵兆，確診也不容易。

胸部X光檢查和驗痰是目前用來診斷肺結核的方法。但這兩種方法都有盲點：胸部X光未必能精準地照出病灶；肺有五葉、桿菌也有上百種，驗痰也未必能抓到結核桿菌，在這種情況下，醫生的經驗和專業訓練便十分重要。

根據調查顯示，一位肺結核病人從出現症狀到找醫生診治，通常已經過兩、三個月；從找醫生再到確診治療又經過兩、三個月。換句話說，一個肺結核病人從發病到治療，平均要歷經半年，這段漫長的過渡期就成為最為難以防範的散播期。

發現結核病後，完整的治療又是另一個難題。

肺結核並非不治之症，一般而言，只要確實服藥兩星期就不具傳染性，持續服藥六到九個月就能治癒。

開放性結核病人在具有傳染力期間需要住院隔離治療，直到不具傳染力為止。目前全台灣僅存的一家結核病專責醫院──台北市慢性病防治院，有十七床的負壓隔離病房，專門用以收治具有傳染力的開放性結核病人。

第一階段療程結束、確定病人痰液中不再含菌後，病人可以獲准出院，而出院之後病人仍要持續服藥六到九個月，長時間每天要吞下六、七顆藥，部分病患服藥後有傷肝、食慾減退等副作用，因而常有病人不堪忍受、中途而廢。

不能完全治療，會導致一種嚴重的後遺症──抗藥菌種的產生，成了現今肺結核防治的棘手問題。台北市慢性病防治院院長呂喬洋指出，一旦病人身上的結核菌產生抗藥性，成為慢性、開放性的結核病人，不但本身非常難以治療，病人身上的抗藥性菌種一旦傳染給別人，被傳染者也同樣成為帶有抗藥菌種的難纏肺結核病人。

防癆協會所發行的防癆郵票，具有募集防治經費和提醒民眾警覺的雙重作用。（防癆協會提供）

防癆補破網

難以早期發現，再加上需要長時間的治療，造成結核病不但難以根絕，甚至日益猖獗。面對如此難纏的傳染病，防疫網的建立更形重要，而早年台灣在這方面的成就相當傲人。

在世界衛生組織的支援協助下，台灣從民國四十四年起，逐漸建立起一套嚴密的防癆體系和緊迫盯人的病人管理機制。

民國六十年代，除北高兩市獨自成立結核病防治所外，「台灣省防癆局」轄下統整二十二個縣市的結核病防治局所，由防癆局、結核病防治院、結核病防治所、到衛生所派駐防癆員，防癆網已然健全。

X光巡迴車上山下海免費檢查，是早年台灣村鎮的一景。防癆協會發行防癆郵票，透過教育體系募集資金、也隨時提醒民眾防癆的重要性，更是現在「四、五年級生」的共同記憶。

衛生署桃園醫院結核病專科醫師索任指出，在全力動員、全民警覺下，台灣結核病防制工作成效卓越，民國七十四年，結核病死亡順位首度降到十大死因外；民國七十五年，結核病的死亡率首度降至十萬分之十以下。

然而，由於結核病防治已達到階段性的目標，再加上其他慢性疾病越來越多，防癆醫院開始兼做其他慢性病服務，民國七十八年結核病防治體系正式改名為慢性病防治單位。

民國八十四年、全民健保開辦之後，民眾就醫的習慣更隨之改變，結核病人由在專責醫院就診，改為就近選擇一般醫院就診。根據統計，結核病人在一般醫院就診率，在健保實施兩年後，已由原來的兩成多提升到七成多。

索任指出，各縣市慢性病防治所的功能、規模逐漸萎縮，再加上民國八十八年「精省」（省政府虛級化）後，各縣市的慢性病防治所陸續被裁併或停止防癆業務，結核病的診治工作逐漸由專責醫院轉向一般的醫療院所，過去訓練有素的專業防癆人員有的退休、有的離職或改派其他單位，舊有的防癆體系今已蕩然無存。

舊的體系瓦解，新的防癆網又尚未健全，如此一來，正確的診斷和病人的追蹤管理，便成了台灣當前結核病防治網的兩大漏洞。

不可諱言地，自從肺結核診治由專責慢性病院擴及一般醫療院所後，由於一般醫生少有接觸肺結核病患的機會，難以從X光片肺組織的色澤、密度、不規則陰影中判讀出病患是否罹患結核病（X光判讀肺結核，至少要累積半年到一年的經驗），再加上八成五以上的地區醫院、一半以上的區域醫院因為沒有培養室的設備及人力，並不做結核菌培養，六分之五的醫院則因省去另闢「取痰室」讓病人咳痰、取痰的麻煩，乾脆不為病人驗痰，種種因素造成肺結核的確診率明顯降低。

索任指出，近年肺結核由「疑似」改為「不是」的改診斷比例，由百分之十增加到百分之二十，有些病人究竟有沒有罹患肺結核都不確定，就開始盲目地服藥；有些病人則在得不到專業醫療照護的情況下，在一般醫療院所間四處遊蕩，散播結核菌。

為了強化結核病醫療網，衛生署初步規劃以台北市慢性病防治院及署立桃園醫院、署立台中醫院、署立胸腔病院、花蓮慈濟醫院，作為台灣北、中、南、東四區的結核病轉診後送中心，收治在一般醫療院所診斷或治療有困難的結核病人。

之所以如此，是因為一般醫療院所無暇管理病人，已造成肺結核防治的另一個大漏洞。疾管局結核病防治組組長吳怡君坦承，在結核病的防治上，目前最弱的環節就是病患管理。她指出，疾管局目前正與健保局協商，希望能改採論質計酬，給付醫院病患的管理費用。為了提高個案的管理績效，疾管局也將選擇部分地區小規模地實施標準的「都治計畫」。

防癆協會所發行的防癆郵票，具有募集防治經費和提醒民眾警覺的雙重作用。（防癆協會提供）

找回失落的羔羊──DOTS

所謂的都治計畫（DOTS），也就是WHO為解決病人服藥問題所積極推廣的「短期直接觀察治療法」。這種治療法強調：「一人生病，兩人關懷」，意即由一位觀察員和一位當地護士每天監督病人確實吃藥。

台灣每年新發結核病例約一萬四千到一萬五千人，其中「完治率」為百分之七十四•二、死亡率百分之十八•三、「失落率」為百分之七。這百分之七失落的羔羊，很可能造成抗藥性菌種的產生，增加結核病治療的困難度和傳播率。

事實上，台灣從民國八十六年就開始小規模地實施肺結核的DOTS計畫，盛行率高的山地鄉是重點地區，但由於山地鄉幅員廣闊，再加上推動人力不足，並未貫徹。根據台北市慢性病防治院護理科主任鄒治儉走訪山地鄉的調查，有百分之四十五的病患並不知道有實施DOTS，有四成的病患沒有人督促他吃藥。對照於中國大陸DOTS的實施準則：「送藥到手、服藥入口、吞了再走」，台灣仍須再加一把勁。

台北市立慢性病防治院則針對酗酒者、煙毒犯、遊民及缺乏社會支持系統的年邁者實施肺結核DOTS計畫。護理科護理長游秋真指出，民國八十六年至今，真正直接監督的五十個個案都已百分之百完治。

游秋真指出，居無定所的遊民追蹤及招募志工擔任DOTS觀察員是兩大困難。前者以發放便當或零用金作為誘因，後者則以交通補助費作為補償。她指出，由於肺結核是傳染疾病，無論是社會局的居家服務人員或民間的慈善機構，居於安全的考量多不願擔任。由於觀察員難覓，目前台北市的肺結核病患多數都由家屬擔任觀察員，再由公衛護士定期家訪或電話監督家屬確實給藥。

除了各級學校的定期篩檢，X光巡迴診療車也會不定期、免費在郷鎮社區進行肺結核篩檢。

去污名化──都治俱樂部

近幾年，台灣肺結核的死亡率超過十萬分之三，比其他已開發國家的十萬分之二略高。呂喬洋指出，結核病原就好發於海島陰濕的環境，再加上國人長久以來對肺結核的污名化，導致民眾諱疾忌醫吃藥習慣不佳等因素，都造成我國肺結核死亡率較高。

在尚未去污名化之前，為了保護結核病患的隱私，擔心病患一旦曝光會在職場遭到排擠，防治單位不能也不會直接到病患的工作單位進行篩檢。游秋真指出，目前能做的只是將X光巡迴車開到病患工作地點附近，請病患迂迴地邀請同事前去受檢。

為了扭轉國人對肺結核的刻板印象，台北市慢性病防治院排除萬難，積極籌組結核病病友會──「都治俱樂部」，希望藉由已完治的結核病友現身說法，增強治療中結核病人的希望和信心，進而也能扭轉一般大眾對肺結核的錯誤印象。慢性病防治院護理長林秀琴指出，今年三月成立的都治俱樂部目前有八位成員，經過有關結核病生理、心理等課程訓練後，這幾位「都治天使」未來將加入結核病的防治宣導工作。

現年三十六歲的楊朝閎便是都治俱樂部的「都治天使」，結核病發時楊朝閎還未滿三十歲，正是大展鴻圖的年輕歲月，誰知一場狀似感冒卻怎麼都治不好的病，經過仔細檢查竟是肺結核，突如其來的打擊讓他既震驚又恐慌，「我覺得心情沮喪、人生沒有希望，很想從醫院的十二樓往下跳，」楊朝閎回憶，雖然親友沒有排拒他，但在治療藥物沒有現在進步的當時，一天要吞服二十顆藥、持續吃一年多，真是一場折磨。好不容易完治之後，即使現在工作再忙，他都願意抽空參與病友會，為正在努力治療中的結核病患加油打氣。

除了過來人為結核病患加油打氣外，一般人在面對此一千古以來與人類糾纏不清的疾病時，也要有正確的認識。「不需要害怕，」索任指出，幫忙每一位結核病患確實接受治療，才是最重要的預防之道。

打仗切忌輕敵，面對結核病雖不必驚慌失措，但也絕不能輕忽以對。一般人如此，防疫單位更是如此。

送藥到手，並看著病人服藥入口，是「都治計劃」的精神，也是肺結核防治的不二方法。（台北市慢性病防治院提供）

古老的傳染病難根除，新興傳染病又不斷，現代人對疾病應有正確的認識，並保持身心健康，才能避免染病上身。

防癆協會所發行的防癆郵票，具有募集防治經費和提醒民眾警覺的雙重作用。（防癆協會提供）

防癆協會所發行的防癆郵票，具有募集防治經費和提醒民眾警覺的雙重作用。（防癆協會提供）