他也是國家主人翁——談老年醫療

隨著台灣地區第二千萬名「幸運寶寶」的到來，人口問題突然成了社會上最熱門的話題，同時，人口「高齡化」也已取代「人口膨脹」，成為台灣即將面對的隱憂。

你知道嗎？根據行政院統計，截至民國七十六年底，台灣地區超過六十五歲的老年人口，共計有一百零八萬三千多人，佔總人口百分之五．四。而以目前每對夫婦平均生育一．七個寶寶、平均壽命又大幅提高（目前男性平均壽命約七一．○九歲，女性則達七六．三一歲），預估到了西元二千年，台灣的老年人口將達到百分之八．四，正式躋身「老年國家」之林。

「高齡化」是社會進步表徵

這個比例還不算驚人。以歐美先進國家來說，瑞典老年人口已直逼總人口的百分之十八，英國和西德早就超過百分之十五，平均壽命最長的日本也已達百分之十一。

老年人口所佔比例高，對國家整體形象而言，是頗值得驕傲的事。聯合國將「老年人口達總人口百分之八」做為「已開發國家」的重要指標之一，正因為唯有醫療、環保、經濟、乃至於人權都很發達的國家，才能擁有這麼多老年人口。

老人才是國家主人翁？

也因此，「有人稱老年人為未來世界的『主人翁』，的確一點也不誇張！」中華民國老年醫學會理事長、台大內科教授李悌愷如是說。

令人憂心的是，面對這一大群迅速膨脹，卻又急遽老化的「主人翁」，各國都顯得陣腳大亂：有的老人被摒棄於核心家庭外，造成社會問題；有人認為老人不事生產，是經濟上的包袱；更值得擔心的是，老年疾病不僅引起家庭摩擦，更拖垮了許多國家的醫療保險體系……。

「老人問題」儘管已被喻為廿一世紀最嚴重的問題之一，但既然「老化」是你我無法逃避的自然歷程，如何將問題轉而為可供社會利用的「資產」，就成了各國政府努力的目標。

近年來，「老年醫學」備受重視，歐美各國都投下大量財力、人力，希望延緩老化、長保健康。在這種潮流中，國內也於去年召開一項大型的「人口變遷與老人醫療保健」國際研討會議；今年國建會衛生組又以「老年醫療」做為主題。有人則形容這種努力是「人類與上帝的另一場戰爭」。

「這場戰爭的確值得每個國民盡自己的義務，好好地打」，衛生署保健處負責老人保健業務的科長李宏信指出。

要打贏這場戰爭，首先要瞭解什麼是「老化」？老化又會產生什麼後果？

老化不等於生病

有一個觀念應該要澄清：所謂六十五歲步入老年，只是社會學上的指標，但生物學、心理學上的老化年齡，則仍然掌握在自己手裡。而以一個年過八旬，仍然積極參與社會活動的老人，和一個年僅六十歲，卻已步履蹣跚的老人相較，前者就比後者多「爭取」到廿、卅年的珍貴人生。

「老化」的歷程，固然因人、因器官而有輕重快慢的差異，但整體說來，步入中年以後，許多老化表徵就逐一出現，「視茫茫、髮蒼蒼、齒牙動搖」，是許多人意識自己「老了」的第一步。

齒牙動搖，嗅覺、舌頭味蕾的退化，使得老年人食慾下降，常因此導致營養不良；而肌肉系統耐力減低，協調力與反應速度都大不如從前；鈣質流失使得骨質疏鬆；至於全身關節不堪長期磨損，也逐漸僵硬、酸痛。

在內臟方面，各器官的血流量及攜氧量大量下降，代謝功能也變差，像肝的解毒功能及胃的消化功能，都會大幅下降。而根據統計，人體肺活量及腎臟血流量，在八十歲時是卅歲的一半。

「只要想想這些數據，就能『諒解』老年人為什麼會這麼遲鈍、多病了！」李宏信指出。

慢性病已成隱形殺手

腦部及中樞神經系統的退化、神經傳導功能的降低甚至喪失，更是各種老化現象中最可怕的一種。

「由於中樞神經系統負責調節和控制身體各機能，因此若是嚴重退化，則老人終將癱瘓、病廢。像至今原因不明的老年癡呆症、帕金森氏症等，都是腦部退化引起的」，李宏信指出。

老化的影響層面這麼深、這麼廣，可以想見，老年人一旦生病，醫療起來自然相當棘手。這也是為什麼「老年醫學」目前已經成為一門專門學問的原因。

專研老年精神疾病的榮總醫師鄧光銳則指出，老年疾病有幾項特點：它們多半是慢性的、退化性的（不能根治），而且許多老年疾病有連鎖性誘發的「骨牌作用」，再加上老年人抵抗力弱，併發、感染的機率很大，因此一場小病就導致終身病廢的機率也會增加。

台大公衛系教授陳建仁以十大死因來做分析：在民國四十一年，腸胃炎、肺炎、結核病等急性傳染病是台灣地區最主要的死因，但經過卅多年的醫學努力，這些細菌、病毒引起的疾病已經能夠有效控制。反倒是人類體內，以新陳代謝或自體免疫缺陷為主因的癌症、腦血管疾病、心臟病、糖尿病、慢性肝病、高血壓疾病等等，隨著平均壽命的延長而大幅提高。

「除了癌症外，這些慢性疾病一旦出現，根治的機率非常小，雖然不會立即致命，但反覆發作，卻使得老年人在飲食、工作、運動各方面都大受限制，嚴重影響老年人的生活品質」，李悌愷指出。

「老」就是最大危險因子

還有許多老人特有的疾病，則純粹和生理老化有關。像「退化性關節炎」（俗稱「骨刺」）、白內障、青光眼、男性老人常患的攝護腺肥大、女性老人常患的尿應力失禁，乃至前述的老年癡呆、帕金森氏症等等。

最令現代醫學界沮喪的是，這些退化性疾病又和心臟血管疾病不同：它們多半原因不明。想藉由飲食、運動、或是良好的生活習慣來「預防」都不可靠。於是許多身強體健的老年人，獨獨為眼疾、重聽所苦；而年輕時的運動健將，到了晚年成為四肢顫抖、肌肉僵直的帕金森氏症受害者，都是時有所聞的事。

多種痼疾纏身，也是老年病的特徵之一。鄧光銳得到過一個驚人的調查數據：在來榮總老年精神科門診的病患中，有百分之卅七已有三種以上的身體疾病，若再加上精神疾病，則平均每位老年病患有四．七種大大小小的病！

更麻煩的是，許多病有著連鎖關係。像高血壓如果不治療，會使心臟負擔增加，造成左心室肥大，甚至引起心臟衰竭或心肌梗塞，由於高血壓造成的血管萎縮及硬化，也容易引起眼睛病變、或是腎臟硬化。高血壓和糖尿病常常「狼狽為奸」的說法，更已為醫學界證實，雖然其中的關鍵並不清楚，但可能都和先天體質有關。

多種疾病纏身，分不清誰是因、誰是果，自然增加了老年醫療第一步——診斷——上的困難。而另外有許多因素，也使老年疾病的診斷，成為醫學界很「頭痛」的一件事。

老人生病「不按牌理出牌」？！

首先是目前尚未有一套專門為老年病患設計的檢驗標準，若強以一般成年人的標準來判斷老年病患，就難免出現偏差。

以糖尿病檢驗為例，老化並不影響醣類的吸收，因此老年人的空腹血糖值和年輕人差不多；但老年人移走血糖的速率較慢，因此飯後血糖值上升會持續較久，如果因此判斷老人患有糖尿病，則常會造成誤診。

此外，老年人由於腦神經退化，記憶、識別能力都頗受影響，若再加上重聽、性格退縮，因此和醫護人員往往有「溝通不良」的現象：「有時候，老人家拉拉雜雜抱怨一大堆，問他到底那裡不舒服、怎麼不舒服、什麼時候開始的，卻又支支吾吾，說不出所以然來」，鄧光銳就常有這種經驗。

「憂鬱」、「焦慮」和「慮病」（疑心自己有病）也是老年人非常普遍的三種精神官能症。

以「憂鬱」來說，許多家屬以為老人悶悶不樂、不言不語、食慾下降，都只是「鬧情緒」；而送到門診就醫時，老人也往往不知如何表達自己的情緒障礙，於是有的轉而抱怨自己身體到處疼痛，白做了許多檢查；有的則因反應遲鈍，被誤診為「癡呆」而延誤了治療時機。

此外，每一種疾病都有其特定的「典型症狀」：像「盲腸炎」會腹部劇痛，是人盡皆知的。但有一部分老年人得病，偏偏會以非典型的症狀出現，沒有經驗的醫師，可能怎麼猜也猜不到毛病出在那裡。

推廣「老年醫學」，當務之急

李悌愷回憶起有次一位老年人一直抱怨腹部「悶悶的」，直到做X光檢查，竟赫然發現盲腸已經潰爛、轉成腹膜炎，最後及時開刀，才挽回一條性命。

這種「不按牌理出牌」的症狀表現，的確令醫師診斷起來猶豫不決。鄧光銳也有一次難忘的經驗：有位老人被送來精神科門診，他的主訴是這樣的：「我今天早上喝了一杯水，就覺得喉嚨不舒服，一定是有人在水裏下了毒。」

像這樣聽來有「被害妄想症」的主訴，最後找到的原因竟然是——心肌梗塞。

「一般人心肌發生梗塞，都是以胸口劇痛為主，痛感也可能輻射到下腋、頸部。但這位老先生卻只感到『喉嚨』不舒服，又因為老人家猜疑心較重，才會出現這種情況」，鄧光銳說。只要找出病因，對症治療，這位老先生出院後又和常人無異了。

李宏信表示，正因為老年疾病診斷困難，許多家屬帶著有病老人，「逛」遍了西醫、中醫和大小診所，平白浪費了大量體力、財力。等到真正找出病因，卻已經錯過治療時機、或是錢已經用光，「實在很可惜。」他因此大力強調培養「老年醫學」專才、更希望將「老年醫學」的概念推廣到每一位醫護人員身上。

老人用藥，危機四伏

「診斷確定」只是第一步，接下來的第二步——治療，也同樣布滿「陷阱」，醫護人員必須隨時觀察，才能將危險減至最低。

一般來說，治療以手術和用藥為主。由於老年人多半害怕「開刀」會傷元氣，而老年人開刀的預後也較難掌握，因此通常只藉藥物來控制病情。

但「用藥」，在老年醫學領域中，卻是最困難的一環。

「老人常常同時罹患三、四種病，因此一個老人每天要服用六、七種藥是很普遍的現象」，李悌愷指出。有些老人除了醫師開的處方外，還習慣自己去藥房買些胃乳、安眠藥之類的成藥。因此，如何避免藥效互相抵觸，或是藥效相乘，引發中毒，都是首先要考慮的。

舉一個常見的例子，「利尿劑」可以排除體內多餘的水分，對治療高血壓相當有效。但另一方面，它卻常會減弱人體代謝葡萄糖的能力，或是造成高尿酸血症，因此對原本就患有糖尿病或痛風的病人而言，就必須謹慎使用。

至於許多醫學數據顯示，老年人用藥後發生副作用的機率比一般人高出四倍，也是事出有因的。

「一般藥物排出體內的管道不外肝、腎（尿液）、肺（呼氣）、皮膚等四種」，台大復健科主任連倚南指出，而老年人各種器官都退化，代謝功能差，使得藥物容易蓄積體內，藥物中毒、出現各種副作用的機率自然也增加。

副作用大於藥效？！

此外，人老化後使得人體內脂肪所佔比例高於其他年齡層，因此許多脂溶性藥物（如抗焦慮藥物、催眠藥物等）也容易蓄積過量而造成中毒。

另一個常見的原因，則是老人常因某些疾病而致體內蛋白質缺乏，而藥物通常需要和「白蛋白」結合才能達到穩定狀態。因此當「白蛋白」不夠時，就會產生兩種後果：一是藥物很快被排洩、流失掉，以致於沒有藥效；二是沒有排掉而蓄積體內，導致中毒。

老人用藥，最應注意的還不僅止於此。

由於人體腦細胞也會隨老化而萎縮，使腦的重量減少，但全身重量卻不見得減少，因此如果依照傳統上「按體重計算用藥劑量」的方式，往往會造成過量，特別是以治療腦神經血管疾病的各種抗精神病藥物，最容易有這方面的問題。

老年人的調適能力差，也是醫生在用藥上要考慮的另一個因素。像老人高血壓病患使用利尿劑，往往造成體內鉀離子、鈉離子失衡。馬上就可能會產生症狀。

鄧光銳就遇過不少因此而語無倫次、亂打人等急性精神病症的病人。其實，「只要補點鹽巴就會好」，鄧光銳輕鬆地說。但令他憂心的，卻是那些沒受過「老年醫學」觀念的醫師能不能反應過來？！

按時服藥是家屬的責任！

「老年人用藥的副作用實在千奇百怪，這還只是送到精神病科來的」，鄧光銳略帶無奈地說。至於那些產生便秘、胃穿孔、暈眩跌倒……等症狀，送到沒有「老年醫學」概念的醫師手中，再冤枉檢查、吃藥、開刀，甚且因而喪命的，更不知有多少。

「最令人困擾的，是老年病患的用藥量完全依個人的老化情形而有差異」，李悌愷指出問題癥結。它不像兒童劑量，可以明白規定一歲服四分之一粒、兩歲服半粒……；它也不像成人劑量那樣適用於每一個人。

「不必要的藥不要開，開出來的藥把劑量降低一點，似乎是目前比較保險的做法」，李悌愷說。

有鑑於此，近年歐美先進國家的醫院中，已經有「老年醫學中心」出現，各科有病老人都要先送來「會診」、再分送各科。「老年疾病牽一髮動全身，因此頭痛醫頭、腳痛醫腳是行不通的」，李宏信再三強調。

給老年人用藥，還有一個附帶事項——一定要同時交代家屬記得用藥時間。

「老人家記憶力衰退，不是忘記服藥，就是忘記已經服過而又再服，結果不是沒效就是過量」，李悌愷指出。而且許多老年人抱怨病沒起色，卻先惹出一大堆副作用，因此拒絕吃藥，這都需要家屬從旁協助。

以腦中風來說，台灣的發病率、流行率及死亡率都高居世界第一，就是因為國人對高血壓的「戒心」不夠。許多患者覺得「不痛不癢何必吃藥」，或吃了藥而會頭暈、站不穩，於是擅自停藥。因此，李悌愷常常提醒病患家屬不要嫌麻煩，一定要「盯」著老人家按時服藥、定期檢查。

需要家屬幫助的，還不僅是用藥，治療的後續行動——復健和護理，尤其需要家屬和醫護人員密切配合。

「老人一旦罹病，導致殘障的機會總比一般人高」，連倚南說：「例如年輕人骨折，只需要少量復健，甚至不用復健也能恢復得很好。但老年人一旦骨折，重者至此癱瘓不起、輕者也往往要長時期的復健，才能勉強恢復。」台大復健住院病患中，除了車禍傷者外，大部分都是老年人——中風、骨折、糖尿病截肢、關節炎……等等，構成相當奇特的畫面。

儘量活動——保健的不二法門

連倚南同時強調：復健不僅是「治療」，更是一種「學習」——藉著激發病人的潛能使其逐漸康復。因此，病患要有主動配合的動機和能力，才有復健效果可言。

就這方面來看，老年病患一來學習能力比較差，二來依賴性比較重、惰性比較強，因此他們的復健過程往往拖得很長，效果也比較差。

但是，偏偏有許多家屬希望老人家復健到能「完全自理」的程度才返家，以免增添家庭困擾。這種「奢望」常常不符實際。

「『完全自理』當然是復健治療的第一目標」，連倚南表示。但退而求其次，大部分老年病人還是要靠各種輔助器材——義肢、柺杖、走路輔助器等的幫助，才能勉強維持正常起居。至於做了復健卻沒有起色的，也就只有轉而訓練家屬——「最起碼，有復健常識的人，可以輕而易舉地幫助半身不遂老人上下樓，減少不必要的體力浪費」，連倚南說。

但復健的適用範圍畢竟有限。對於為數眾多、已有「失智」——因腦部退化或受傷而喪失記憶、認知、學習等各項智能——傾向的老人，則復健也無用武之地。他們所需的只是護理、安養，這就不是傳統急性醫院能幫得上忙的了。

愛心與關懷——老年病的特效藥

「面對老年人，必須承認他們就是和年輕人不同，就是容易產生各種生理、心理病變，需要家庭、社會多方面的協助才能享有比較積極、快樂的晚年」，李悌愷指出。有了這種心理準備，在遇到家中老人退化、病倒等現象時，才能比較心平氣和地面對。

每當世界老年醫學年會舉辦時，有一個疑問總會被提起：「究竟，花這麼多金錢和心血，去研究如何治療這些不事生產、不能進步、只會逐步走下坡，乃至於跌進死亡之谷的老年人，到底有沒有價值？」

然而，「價值」是隨時空改變的。原始部落連小孩子都養不活，因此老年人不僅自生自滅、甚且還常常被迫或自願地提早結束生命。但隨著社會進步，每一階層的人都有權分享這分進步成果。鄧光銳說得好：「想想老人為社會奉獻一生，再想想你我也終有老化的一天，我們只怕做得不夠，那媮棶|嫌多？！」