放大鏡下看健保

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2012 / 9月

文‧張瓊方 圖‧莊坤儒


「台灣醫療急救中」、「台灣的病人誰來醫」、「內外婦兒急五大皆空」………,醫生喊救命成了最近各界關注的發燒議題。

多數民眾有如霧裡看花,不明白人人身受其利的健保,曾幾何時已經由功變過?健保制度到底生了什麼病?需要如何對症下藥?


1995年3月開辦的全民健保,歷經兩度保險費率調整、數次支付制度的變革,去年修訂通過擴大費基、建立財務收支連動的「二代健保」,預計在明(2013)年一月上路。

儘管一路邊走邊修,民眾始終認為「健保是我們的寶」,滿意度一直居高不下;世界各國對於台灣全民健保的實施成果,也是一片讚揚與掌聲。

只是,樂了民眾似乎苦了醫生。在大家享受健保的果實時,辛苦耕耘的醫護人員卻開始避「重」就「輕」,醫療體系出現危險的警訊。

世界上沒有完美的制度,只有不斷溝通、修改,使之更符合社會與民眾的需求。在為台灣健保開處方前,得先診斷它的病灶。

成果:全民獲利,各國取經

和信治癌中心醫院副院長謝炎堯在衛生署7月下旬舉辦的「守護台灣醫療高峰會」上致詞時表示:「美國這麼有錢的國家都不敢做全民健保,台灣卻做了!」

大膽開辦的台灣健保締造了納保率高、公平性高、肯定度高及費用低的「三高一低」紀錄。

二代健保將原未納保的受刑人納入後,全民健保的納保率將高達99.51%,除少數長期旅居海外的國民,幾乎已是名副其實的「全民」健保。

在公平性方面,WHO(世界衛生組織)財務負擔公平性指標顯示(2003年),台灣位居世界第二,而低所得家庭受益比(醫療給付受益÷繳交之保險費)最大為5.2倍;意即,低所得家庭保費低,享受的醫療照顧多,受益最大。(表2)

而民眾對於健保高度肯定,更居政府施政滿意度之首。據健保局的統計,近5年來,台灣民眾的滿意度多維持在77.5~85.2%之間。(表1)

更令他國嘖嘖稱奇的是,台灣的醫療費用支出低於多數歐美國家,整體醫療支出約為5,000億元,占國內生產毛額6.6%。(表3)

台灣的醫療費用也相對低廉,部分手術費用只有美國的十分之一,也比南韓、新加坡低。以冠狀動脈繞道手術為例,我們的手術費用約為1萬5,918元,美國要價高達7~13萬元,鄰國南韓也要三萬多元,新加坡的1萬9,246元也高於台灣。

如此「俗擱大碗」的制度,無怪乎每年吸引約50個國家的代表前來參訪取經;國際媒體也不吝給予讚揚,2000年,英國《經濟學人》雜誌稱讚台灣健康指標、醫療支出、醫療品質等方面的成就,全球排名第二,僅次於瑞典;2005年,美國的諾貝爾獎得主保羅‧克魯曼公開表示,台灣的健保經驗值得美國借鏡。

人力問題:不患寡而患不均,全台150個鄉鎮無婦產科醫師

台灣健保美名在外,但在醫療現場救治病患的醫護人員卻是疲於奔命。

今年6月,台大醫院一般外科總醫師、32歲的洪浩雲,放棄醫學中心的頭銜及自己熱愛的外科工作,投奔醫美診所,為醫界投下一顆震撼彈;原來,愈是大醫院、愈是急重症科別,愈是「水深火熱」,醫師不得不往外跑。

衛生署長邱文達分析原因指出,健保實施十多年來,醫療生態已然改變。醫院逐漸大型化、企業化,偏遠離島地區網羅人才困難;醫院重門診、輕住院;醫師人力不患寡而患不均,大家一窩蜂選擇輕鬆、給付高、風險低的專科,導致內、外、婦、兒與急診科醫師嚴重短缺等問題,都亟待解決。

春江水暖鴨先知,偏遠地區婦產科告急的情況已經浮現。

5月中,花蓮玉里榮民醫院婦產科醫師鄭吟豪登上媒體版面,原因是玉里加上附近鄉鎮,方圓百里內只有他一位婦產科醫師,在連續二十多天不能休息的崩潰邊緣,終於大聲呼救。

「小醫院沒有助理、沒有住院醫師,大小事都要自己來,5月底我手術開太多,四、五個病人同時住院,每天得留守,壓力大到睡不著覺,」鄭吟豪說,最後醫院只好將婦產科業務暫停,讓他喘息2個星期。

靠鄭吟豪苦撐的花蓮玉里不是特例,因為全台還有150個鄉鎮沒有婦產科醫生。

就連新竹國泰醫院也因人手不足,採「生育容額登錄控管」,要產婦生小孩前先登記。

婦產科也是醫師老化最嚴重的科別,根據衛生署的統計,台灣專科醫師平均執業年齡為48歲,其中最老的是婦產科──53歲。

急重症缺人的情況則幾乎沒有城鄉之別。

亞東醫院院長朱樹勳指出,重症醫療人員不足,導致醫院白天是醫學中心,晚上卻只有地區、區域醫院的水準。據悉,台大兩位五十幾歲的教授級醫師都得下來值班。

台灣急診醫學會理事長蔡維謀指出,10年前台灣急診人次為320萬,今已爆增一倍為650萬,需要2,000名醫師才夠,但現在只有800人,缺額達1,200人。

醫師人力吃緊,一方面是因為人口老化、工作量暴增;另一方面則是科別分布不均。

根據衛生署統計,台灣專科醫師人數從2000年的2萬8,535人,到2011年增為4萬4,832人,成長了1.57倍。但其中外科只成長37%、婦產科只成長21%最少。

遠因:不想「嗡嗡嗡,去做工!」

其次,則是價值觀改變,這一代年輕人已不太願意像上一輩過著「沒日沒夜」、為錢打拚的生活;只是醫療這行業影響全民福祉,波及面較廣。

47年前自台大醫學院畢業、長期關注健保發展的前立委沈富雄指出,過去醫生比現在還忙,值班比現在多,但「明知此中苦,樂向苦中行」的原因是:臉上有光彩、頭上有光環、走路有風、父母以你為榮、酬勞成比例。如今醫生被對自己與未來都沒有特別的期許,也不再有強烈使命感。每個人都像「工蜂」一樣,每天「嗡嗡嗡去做工,來匆匆、去匆匆!」

台北榮總內科住院醫師王植諄指出,內科住院醫師的薪水只有6~9萬元,但每個月得值8~10次班,每週工時長達90~110小時,幾乎是要以醫院為家。

從新竹馬偕兒科「出走」一般診所執業的林秉鴻說,學醫時根本不知道醫療現場這麼糟糕。林秉鴻是《SARS隔離日記》的作者,2003年SARS爆發時在和平醫院的隔離經驗,幾乎澆熄了他初生之犢的行醫熱情。「在醫院因擔心醫療糾紛沒有辦法放心地工作,到了診所舉凡插管、開刀、脊椎穿刺、抽骨髓……等所學技術又無處施展。」

陳子怡,今年31歲,在兒科擔任2年住院醫師,就放棄拿專科醫師執照,出走家醫與復健科聯合診所。

「醫院工作太累,時間都被占滿,與我理想中的生活差太多了!」陳子怡說,醫院的住院醫師3天要值班一次,收新病人得處理;產婦生產,也要隨時待命,處理可能發生的突發狀況;隔天早上又要跟著主治醫師查房,一直工作到傍晚5點半才能下班。「連續36小時,不能好好睡覺,不能好好吃飯,」陳子怡說,轉任診所後,看診時間很彈性,收入也和在大醫院打拚差不多。

診斷:公衛VS.醫療的兩種思維

除了大環境的惡化,健保給付制度也造成醫師過勞卻所得偏低,而究其原因,即在於健保要兼顧保險與福利的兩難;及公衛與醫療觀點的迥異。

迷思1:保大病還是保小病?

前衛生署長、現任亞洲大學健康產業管理學系講座教授楊志良,是健保規劃起草人之一,他指出,健保有三大目標:促進健康、避免因病而貧、維護生命尊嚴。然三者之間不但互相矛盾,也充滿迷思。

前立委沈富雄當年力推、如今喟嘆「回不去」的「保大不保小」,在楊志良眼中是完全行不通的方案。

「大病小病怎麼分?如果保大不保小,大家是不是會想盡辦法把小病變成大病?」

楊志良說,健保如果只是為了財務風險的保障,那就保大病不保小病;但如果是為了追求健康,應該從平衡飲食等預防保健著手,更不應該保大病,因為保大病效果最差,像治療癌症的標靶藥物效果不大,卻要花很多錢。「我們將近三分之一、1,500億元支出是在病人死亡前三、五個月用掉的。如果你知道病人終究會死,為什麼要救?但如果你不救,又怎知道救不活?」

對此,沈富雄則持相反的看法。他指出,「小病不保,對窮人不利;小病不治,會變成大病」是公衛學者的迷思。

在他看來,10個病人有7個不用看醫生、自行買藥吃都會好;有2個半非看不可,而且要看好醫生、在好醫院治療;剩下半個是怎麼治都不可能好。「講白了,大部分醫療提供者都在賺那7個人的錢,而其實醫界要力拚的是努力救治那2個半人的命,但公衛在意的卻是那7個可看可不看的人。」

迷思2:要公平還是卓越?

沈富雄指出,17年前全民健保制度的設計由公衛學者主導,講求公平正義、普及便宜。這17年來目標已經達到,但反觀天平的另外一端──醫療的追求卓越卻被犧牲掉了。

現在所有醫院都重門診輕住院,因為門診賺錢、住院賠錢。醫院重視門診利潤的結果,會導致醫療品質惡化、醫療水準倒退。「難治的病、與上帝拔河的病才需要住院,靠門診衝量只會把醫界累死,」他說。

然而,站在全民福祉的角度考量,楊志良認為,公平普及比追求卓越更重要。例如南非是全世界第一個心臟移植成功的國家,但南非孕產婦的死亡率是台灣的一、二百倍,嬰兒死亡率是台灣的40倍,就政府角色來說,照顧民眾健康應優先於追求醫術卓越。

迷思3:醫療浪費是必要之惡?

中研院院士陳定信在「醫療保健政策建議書」中指出:「健保是第三人付費制度,因此醫病雙方都有可能不珍惜有限的醫療資源,而產生所謂的道德危機。」

從門診量來看,台灣每人每年平均就醫14次,略低於日本,但卻是歐美國家平均6次的兩倍以上。顯示民眾的就醫習慣有很大的改善空間。

「我們沒有辦法不浪費,」楊志良表示,浪費是達到全民健保目的之一的必要之惡。

世界衛生組織在2010年度報告中指出,全球醫療支出中有40%是用在造假、防衛性醫療及浪費上。美國一年的醫療浪費金額高達6,000~8,000億美金,台灣一年的醫療支出不過160億美金,浪費空間不大。

對此,有人建議調高部分負擔以減少浪費。

「沒有辦法訂出一個部分負擔,可以阻卻不當的利用,卻又不會妨礙正當使用。」楊志良說,50元,對每人的經濟效用不同,有人覺得多,有人覺得少,而健保目的是為了全民的健康照顧,所以部分負擔一定要低,當然一定會產生浪費,但大家必須接受這個事實。

迷思4:問題根源在醫院管理?

除了制度設計的不同思維外,醫院的資源分配也有差異。台灣與美國不同,美國醫保是付錢給醫師,台灣健保則是付錢給醫院。因此,醫院中飽私囊、苛扣醫護人員的質疑不斷。

「健保給付得再多,醫院不付醫師高薪,我們能奈他何?」楊志良說,如果醫院一味地將盈餘用來擴充設備與擴張勢力,猶如一場看不見洞底的軍備競賽。除了砸大錢購買葉克膜、達文西機器手臂、核磁共振等設備外,大醫院也不斷購併中小型醫院,其用意一來可分散業務;二來,現在各醫院等於是一個小總額,增加名額,可以拿到更多健保給付。

對醫療生態瞭若指掌的沈富雄認為,雖然重賞之下必有勇夫,但現在醫院寧可關床,也請不起醫護人員,因為實在無力承擔。

「以前長庚第一年的住院醫師薪水約20萬元,現在只有12萬元。醫生不夠,主治醫師也得下去值班。」

沈富雄表示,健保實施的前8年醫院的確很賺錢,因為原來只有公、勞保,全民健保後,量忽然間增加,大家拚命投資、蓋醫院。當時長庚每年賺16%(包括轉投資的業外收入);營運不佳的醫院都有8%的盈餘。但後8年很吃緊,長庚只有8%獲利,營運不好的小醫院紛紛不支倒地。「大家都以為醫院中飽私囊,其實真的很難經營。」

從「買醫療」到「買健康」

健保體質就像生病的病人,人人都說要醫治,但該從供給面或消費面下刀,卻是見仁見智。

沈富雄認為,由於健保採論件計酬,醫院看得越多拿越多,造成浪費。但從總體來看,這些並不算浪費,只是因為健保預算成長太差,醫院只好衝「量」來補不足。

至於病患方面,沈富雄苦思出一套約束被保險人「一卡在手暢行無阻」的辦法。

在健保給付之前,先依家戶所得的2%制訂「家戶醫療自付額」,未超過者無須繳納保費,超過之後才進入健保體系。「與其每個月繳固定的保費,倒不如讓大家自由消費,在能省則省的心態下,產生自我約束的行為。」

楊志良則認為,改革浪費一定要從醫院開始,而不是對病人開刀。

在擔任衛生署長任內,楊志良從供給方已開始進行一項靜悄悄的「革命」,一改「看病越多、用藥越多,開刀越多,醫院賺的錢越多,而民眾不必然更健康」的現狀,轉為民眾越健康,醫院獲利越多。換句話說,從「買醫療」變成「買健康」。

健保局以忠誠度高的病患來估算,如果醫院可以讓這群病患更健康、少看病,差額就給醫院。如此一來,醫院自會使出渾身解數,把病人高血壓、糖尿病、白內障等問題一併解決,不需要重複掛號,並做好病人追蹤。

目前已有7家醫院、診所主動申請參與實驗,像台大金山分院就在推動DNR(不施行心肺復甦術),一方面可以節省無效醫療的浪費,一方面又能維護生命的尊嚴。

此一「論人計酬」計畫今年才開始,至少實驗3年才能驗收成效。

公衛與醫療各有其立場,全民健保該保障全民受惠或追求醫療進步的不同思維,的確矛盾又充滿迷思,但醫療危機已浮現,改革迫在眉睫。西方俗諺說:「倒洗澡水時,不要連嬰兒也倒掉了!」改革也必須一本初衷,切勿因小失大。

各界診斷台灣醫療,集思廣益、對症下藥後,期盼台灣的醫療生態得以恢復生氣;台灣的健保傳奇得以繼續傳唱。

醫勞盟:救病人也救自己!

拜網路發達、臉書興盛之賜,一群忙得天昏地暗的醫師、護理師、醫學生,及其他醫療從業人員,得以有管道抒發「時不我予」的感觸,進而串連、成立組織,以爭取醫療人員的勞動權益、推動病人就醫安全、提升台灣醫療品質為宗旨,出聲倡議。

醫勞盟,全名「台灣醫療勞動正義與病人安全促進聯盟」,召集人、新光醫院急診科醫師張志華表示,聯盟將在年底正式成立,除三十多位核心幹部外,從今年3月26日公開網站及臉書至今,已有二萬多名按「讚」的粉絲。

醫勞盟有5大訴求:

1. 改善醫療勞動條件,如合理工時、合理報酬、合理僱用、職災保障等勞動基本條件。

2. 確保合理健保給付。

3. 醫療刑責明確化。

4. 減少醫療訴訟氾濫。

5. 終止醫療人員遭受暴力事件。

醫勞盟將扮演「烏鴉」角色,提醒相關部會與普羅大眾,醫療制度改革的重要性。

「醫療的崩壞,民眾可能還無感,但身在其中、第一線醫療人員早已心知肚名,」張志華說,醫生不會永遠只是醫生,自己或家屬都有當病人的一天,豈能眼睜睜地看著環境持續惡化而不出手挽救!

醫勞盟發起人之一的陳子怡醫師也憂慮地說:「受害最深的是病人,因為醫生人力越來越少,惡性循環下,重症醫療會先崩盤!」

小兒科醫師李秉鴻認為:「醫療是團隊工作,無法單靠鼓吹醫德來維持,要有好的制度,才能留住人才!」

婦產科醫師鄭吟豪感嘆:「如果一個醫生執業必須要靠運氣來支撐,我想是沒有幾個人能接受的!」

醫勞盟成員有些還在醫院駐守;有些已出走診所,但仍然努力向社會發聲,試圖挽救,因為醫護乃醫療之本,關注病人之外,也應將部分心力放在爭取醫護人員的權益上。

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全民健康保険を徹底診断

文・張瓊方 写真・荘坤儒

「台湾の医療が危険」「台湾の患者は誰が診るのか」「内科・外科・婦人科・小児科・救急の医者がいない」など、最近は医師が医療の危機を訴えている。

誰もが安心して医療を受けられる全民健保(国民皆保険)制度が、いつから悪者になってしまったのだろう。健保制度のどこにどのような問題があり、どうやって解決すべきなのだろうか。


1995年3月に始まった全民健保制度は、これまで二度にわたって保険料率が調整され、給付制度も変ってきた。昨年は法令が改正され、保険料徴収の底辺拡大と収支連動のための「第二世代健保」が誕生し、2013年1月から新制度がスタートする。

修正を重ねながら実施されてきた制度だが、国民は常に高い満足度で健保を支持してきた。台湾の全民健保の成果は世界からも高く評価されている。

だが、この制度は国民を満足させる一方で医師たちを苦しめている。医療界では「重」を避けて「軽」を選ぶ医師が増え、医療システムに危機が生じているのである。

世界に完璧な制度などなく、絶えず意志の疎通と修正によって社会と国民のニーズに合わせていかなければならない。台湾の健保制度にメスを入れる前に、まず病の根源を見極める必要がある。

各国が見習う台湾の健保制度

7月下旬に政府衛生署が開いた台湾の医療に関するフォーラムにおいて、和信治癌センター病院の謝炎堯副院長は「米国のように豊かな国でも国民皆保険制度を採用できずにいるのに、台湾がそれをやってしまったのです!」と述べた。

大胆に実施された台湾の全民健保は、加入率と平等性、満足度が高く、保険料の低い「三高一低」というものである。第二世代健保は、これまで対象外だった受刑者を加入させることで国民の99.51%が加入対象となり、海外に長期在住している人を除き、ほぼ「全民」が対象となった。

平等性という点では、2003年、台湾はWHOによる財政貢献の公平性指数で世界第2位とされた。低所得世帯の受益比(医療給付受益÷納付した保険料)は最大5.2倍である。言い換えれば、低所得世帯は保険料が低くて多くの医療ケアが受けられるということである(グラフ2を参照)。

また、政府の施政の中でも、健保に対する国民の満足度は最も高い。健保局の統計によると、ここ5年、全民健保に対する国民の満足度は77.5~85.2%の間を推移している(グラフ1を参照)。

台湾の医療費支出の低さも世界を驚かせる。医療の全支出は5000億台湾ドルで、GDPの6.6%にとどまる(グラフ3を参照)。

台湾の医療費は相対的に低く、手術の中には米国の10分の1という項目もあり、韓国やシンガポールより低い。冠動脈バイパス手術の費用は我が国では1万5918元だが、米国では7~13万元、韓国は3万余り、シンガポールでも1万9246元である。

このような制度であるため、毎年約50ヶ国の代表が台湾の健保を視察に訪れ、海外のメディアも台湾の健保を大きく取り上げている。2000年、英国の『エコノミスト』誌は保健指標、医療支出、医療の質などの面から台湾をスウェーデンに次いで世界第2位にランクし、2005年にはノーベル経済学賞を受賞したポール・クルーグマンが、台湾の健保経験は米国にとって参考に値すると述べた。

産婦人科の不足

このように台湾の健保制度は世界から称賛されているが、医療現場で働く人々は消耗している。

今年6月、台湾大学病院一般外科の医師、32歳の洪浩雲が、国家レベルの医学センターという職場を後にして美容医療クリニックに転職したことは、医療界に衝撃をもたらした。大病院で重症患者を扱う医師ほど心身共にストレスが大きいのである。

衛生署の邱文達署長はこの原因を次のように分析する。健保が実施されて十余年、医療の実態は変わっておらず、病院の大型化・企業化が進み、離島では医療人材が不足し、病院は入院より外来を重視する。医師全体の人数は足りているが、科ごとの不均衡が生じ、診療報酬が高く、楽でリスクの低い科を選ぶ医師が増え、内科・外科・婦人科・小児科・救急科の医師不足が深刻化しているのである。

僻遠地域での産婦人科医不足はすでに深刻な状況に陥っている。

5月中旬、花蓮県玉里の栄民病院産婦人科の鄭吟豪医師がメディアで窮状を訴えた。玉里とその周辺の町村に産婦人科はこの一軒しかなく、20日以上、休みが取れないというのである。

小さい病院には助手も夜勤の医師もいないので何もかも自分でやらなければならない。5月末は手術が多く、入院患者も数人いたため、毎日泊まり込みとなり、プレッシャーが大きくて眠れなかったと言う。病院はついに産婦人科業務を一時停止し、鄭医師はようやく休暇を取ることができた。

鄭医師の事例は珍しいものではない。全台湾の150の町村に産婦人科がないのである。新竹国泰病院も、人手不足のため、出産を控えた患者は事前に登録する制度を採用している。

産婦人科は医師の高齢化が最も進んでいる科でもある。衛生署の統計を見ると、台湾の専科医師の平均年齢は48歳、産婦人科は平均53歳と最も高い。

救急・重症部門の医師不足も全国に見られる。

亜東病院の朱樹勲院長によると、重症医療人員が不足しているため、同病院は昼は医学センターだが夜間は地域病院のレベルになってしまうという。台湾大学でも50代の教授クラスの医師が当直しなければならない状況だという。

台湾救急医学会の蔡維謀理事長によると、十年前の救急患者はのべ320万人だったが、今は2倍の650万人まで増えた。これに対応するには2000名の医師が必要だが、実際には800人しかいないのである。

医師不足の原因は、一つは人口高齢化による業務の増加だが、もう一つは科別による医師の不均衡が挙げられる。衛生署の統計を見ると、台湾の専科医師の人数は2000年の2万8535人から2011年の4万4832人まで全体数は1.57倍に増えたが、外科は37%増、産婦人科は21%増と最も増加幅が小さい。

働き蜂

価値観の変化も大きい。以前、多くの人は収入を増やすために昼夜を違わず働いたが、今の若い世代はそういう生活をしようと思わない。だが、医療は国民の福祉と関わり、影響面が非常に大きい。

47年前に台湾大学医学部を卒業し、長年にわたって健保制度に関心を寄せてきた沈富雄・元立法委員によると、以前の医師は今よりずっと多忙で、当直も多かった。どんなに辛くても耐えられたのは、医師として堂々と胸を張って歩け、親から誇りとされ、報酬も多かったからだと言う。それに比べると、今の医師は自分と将来に特別な期待を抱いておらず、強い使命感も持っていないと言う。

台北栄民総病院内科の王植諄医師によると、内科の研修医の給与は6~9万元に過ぎない上、毎月8~10回は当直しなければならず、週の勤務時間は90~110時間で、ほとんど病院住まいとなる。

新竹馬偕病院の小児科を辞めて一般のクリニックに勤務している林秉鴻医師は『SARS隔離日記』の著者でもある。2003年にSARSが流行して台北市の和平病院全体が隔離された経験が、彼の医療への情熱を消してしまったと言う。「病院では医療訴訟などが怖くて安心して仕事ができず、クリニックでは、これまで学んだチューブ挿入やオペなどの技術が発揮できません」と言う。

31歳の陳家如は、大病院の小児科で2年間研修医をした後、専科医師の免許取得を放棄し、家庭医学科とリハビリ科のクリニックに転職した。「大病院の仕事は忙し過ぎて拘束時間が長く、理想の生活とは程遠いものでした」と言う。病院では研修医は3日に一度は当直しなければならず、緊急の患者のために常に待機し、翌朝は回診に同行し、そのまま午後5時半まで勤務が続く。連続36時間、ゆっくり睡眠も食事もとれない。クリニックに移ってからは外来の時間はフレキシブルに調整でき、収入も大病院の時と変わらないと言う。

公衆衛生と医療の両面

こうした中、診療報酬制度が医師の過労と所得低下をもたらしている。その原因は、健保が保険と福祉、公衆衛生と医療という全く異なる機能を兼ね備えているからだ。

元衛生署長で亜洲大学健康産業管理学科講座教授の楊志良は、全民健保計画立案者の一人でもある。その話によると、健保には「健康を促進する、病気による貧困をなくす、生命の尊厳を守る」という三大目標があるが、この三者の間には矛盾があり、さまざまな誤解もあると言う。

かつて沈富雄・元立法委員は、「健保は大病を対象とし、小病は対象としない」という方法を主張したが、楊志良はこれは不可能だと考える。

「病気の大小をどこで区切るのでしょう。もしこの方法を採用したら、みんな小病を何とか大病にしようと考えるのではないでしょうか」と言う。

楊志良の考えはこうだ。健保が財務リスクだけを保障するものと考えるなら、大病のみを対象とするべきだが、国民の健康を目的とするなら、食生活や予防から着手すべきで、むしろ大病を対象外とすべきである。例えば、ガンのターゲット療法などは多大な費用がかかるが、治療効果は高いとは言えないからだ。「私たちは医療費の3分の1、1500億元を患者の死亡直前の3~5ヶ月に費やしています。亡くなると分かっているならなぜ治療するのか。しかし、治療しなければ助かるかどうか分からないのです」

これに対し、沈富雄は逆の見方をする。「小病を健保対象から外せば貧しい人に不利になり、小病を放置すれば大病になる」というのは公衆衛生学者の思い込みだと言う。

その考えでは、現在の患者の7割は医者に診てもらう必要はなく、市販薬で治る。25%は良い病院で優秀な医者に診てもらう必要があり、5%はどんなに治療しても良くならない。「医学界が努力すべきはこの25%の患者の治療であるにもかかわらず、大部分の医療費は7割の患者の治療に用いられています。ところが、公衆衛生界の目は、この7割の治療を受ける必要のない患者に注がれているのです」

平等か、最先端医療か?

沈富雄によると、17年前、全民健保制度は公衆衛生学者によって公平性と保険料の低さを重点に立案された。その目標はすでに達成されているが、その一方で先端医療の追求が犠牲になっている。

現在、我が国の病院は外来重視、入院軽視の傾向にあるが、これは外来の利益が高く、入院部門は赤字になるからだ。外来の利益を重視する結果、医療の質の悪化と医療レベルの後退を招いている。

しかし、国民の福祉という角度から見て、楊志良は、医療の公平性と普及は最先端医療追求より重要だと考える。例えば、南アフリカは世界で初めて心臓移植に成功した国だが、同国の妊産婦の死亡率は台湾の100倍以上、乳幼児の死亡率も台湾の40倍以上である。政府の立場からすると、最先端医療の追求より国民の健康ケアの方が優先される。

医療の浪費は必要悪?

中央研究院のアカデミー会員、陳定信は「医療保険制度政策建議書」の中で「健保は第三者が支払う制度であるため、医師と患者の双方が医療資源を大切にせず、モラルハザードが生じる可能性がある」と指摘している。

台湾では毎年一人平均14回外来診療を受ける。日本より少ないが、欧米諸国の平均6回の2倍以上であり、国民の習慣には大きな改善の余地がある。

楊志良は、浪費は国民皆保険の目的の一つを達成するための必要悪だと語る。

WHOの2010年のレポートによると、世界の医療支出のうち4割が、医療詐欺や医師の自衛的医療、浪費などに消えている。米国では年間の医療浪費が6000億米ドル以上に達するが、台湾の年間医療支出は160億米ドルで浪費の空間は大きくはない。

浪費を削減するために一部の自己負担を引き上げるべきだと提案する人もいる。だが楊志良は「不当な利用を阻害し、正当な使用を妨げない自己負担引き上げはない」と言う。全国民の健康のための健保なのだから、自己負担は低くなければならない。浪費は避けられないが、その事実は受け入れざるを得ないと言う。

問題の根源は医療管理に?

このように制度の設計に対してさまざまな意見があるだけでなく、病院の資源分配にも相違がある。米国の医療保険の給付対象は医師だが、台湾では病院に支払われるため、病院が私腹を肥やし、医療人員に正当な報酬を与えていないという声がある。

診療報酬が高くても、病院が医師に正当な給与を支払わなければどうしようもないと楊志良は言う。病院が利益を設備と勢力の拡張に注ぎ、大病院は小病院を合併して、健保収入を増やしていく。

高報酬を出せば医師は集まるが、今の病院では病床を減らしても医師に高報酬を出せないのだと沈富雄は言う。「以前は長庚病院の研修医の初任給は20万でしたが、今は12万で、医師が不足し、ベテランの医師も当直しなければならないほどです」と言う。

その話によると、健保実施の当初8年は確かに利益が出た。それまで公務員保険と労働者保険しかなかったところへ国民皆保険が実施されたため、医療を受ける人が激増し、病院への投資が進んだ。当時、長庚病院の年間利益率は16%(業務外収入を含む)で、業績の悪い病院でも8%の利益があったが、その後の8年は経営が厳しくなり、長庚病院でも利益は8%に落ち込み、業績の悪い病院は続かなくなった。「病院が私腹を肥やしていると言われますが、実際に経営は厳しいのです」と言う。

医療ではなく健康を買う

健保の体質改善にはさまざまな意見がある。沈富雄は、診療報酬は件数で計算するため、患者が多いほど儲かることが浪費につながっていると考える。だが、全体から見るとこれは浪費とは言えない。健保予算の成長が鈍いため、病院では「量」で補うしかないのである。

患者側からの改善として、沈富雄は被保険者を抑制する方法を提案する。各世帯の収入の2%を「世帯自己負担額」とし、これを超えなかった者は保険料を納める必要はなく、超えてから健保体系に取り込むという方法だ。

これに対して楊志良は、浪費改善は患者ではなく病院側から始めるべきだと考える。

楊志良は衛生署長在任中、供給側における静かな革命を推進した。「患者数や薬品処方件数や手術件数が多いほど病院は儲かるが、国民がより健康になるとは限らない」という現状から、国民が健康であるほど病院が儲かるという形への転換だ。

健保局は忠誠度の高い患者から試算し、これらの患者がより健康になり、医療を受けることが少なくなれば、その差額を病院に給付するというものだ。これにより、病院は患者の高血圧や糖尿病、白内障などの問題の解決に力を注ぐようになる。

現在、7つの病院が能動的にこの実験に参加し、台湾大学病院金山分院ではDNR(心肺蘇生拒否指示)を推進している。効果のない医療行為を減らし、生命の尊厳を守るためである。この計画は今年から始まり、3年ほどの実験を経て成果を見る。

公衆衛生と医療にはそれぞれの立場があり、健保は国民の医療を受ける権利を保障すべきか、医療の進歩を追求すべきかという矛盾がある。だが医療の危機はすでに現実のものとなり、今すぐにでも改革しなければならず、しかも本来の目的を損なうことなく進めなければならない。

各界の智恵を集めて的確な対策を打つことで、台湾の医療が蘇ること、そして理想的な健保制度が今後も継続することに期待したい。

Taiwan’s National Health Insurance System under the Microscope

Chang Chiung-fang /photos courtesy of Chuang Kung-ju /tr. by Scott Williams

The deluge of headlines highlighting the ills afflicting Taiwan’s healthcare system—“Taiwanese Healthcare Undergoing Emergency Treatment,” “Who Will Care for Taiwan’s Sick?” “Doctor Shortage in Big Five Specializations”—has turned doctors’ cries for help into a subject of fevered discussion.

The National Health Insurance system we all enjoy is facing serious problems. What’s wrong with the NHI system? How do we cure it?


There have been many changes to the National Health Insurance (NHI) system since its introduction in March 1995. The premium structure has been modified twice, there have been numerous revisions to the payments system, and the legislature last year passed an amended “second-generation NHI” slated for implementation in January 2013.

You might think from these constant revisions that there have been a lot of complaints from citizens, but in fact the public has generally been highly satisfied with NHI, and it has even been called a “national treasure.” It’s just that doctors aren’t quite as enthralled with the system. While the public enjoys the benefits of NHI, hardworking medical professionals are heading for the exits, which means that the system is headed for a crisis.

Admittedly, no healthcare system on Earth is perfect. All any system can do is communicate with stakeholders and make adjustments in an effort to ensure that it meets the needs of the society it serves. Here at home, we need to properly diagnose our system’s ills before attempting to cure them.

Learning from others

During the keynote speech to late July’s “Protecting Taiwanese Healthcare” summit organized by the Department of Health (DOH), Hsieh Yen-yau, vice president of the Koo Foundation Sun Yat-sen Cancer Center, noted: “The US with all its wealth hasn’t dared to create a national health insurance system, but Taiwan has.”

In fact, Taiwan has succeeded in creating a national health insurance system that has high enrollment, a high degree of fairness, high approval ratings, and low costs.

When the second generation of NHI enrolls prison inmates excluded by the current system, enrollment will rise to 99.51% of the population. In other words, it will become a truly “universal” system covering virtually every citizen other than those residing abroad long term.

In 2003, Taiwan’s healthcare system ranked second in the world in the World Health Organization’s (WHO) fairness in financial contribution index. The ratio of healthcare benefits received to insurance premiums paid was 5.2 to 1 for low-income families. What this means is that low-income families received a great deal of medical care in return for very low premiums.

NHI is also the government’s most popular policy. According to the Bureau of National Health Insurance, over the last five years the public’s satisfaction with the system has held steady in the 77.5–85.2% range. (Figure 1)

More amazing is that Taiwan’s medical expenditures are lower than those of most OECD countries. Overall medical spending amounts to roughly NT$500 billion, or just 6.6% of GDP. (Figure 3)

Every year, roughly 50 countries send representatives to Taiwan to study our inexpensive but generous system. Taiwanese healthcare has also been praised in the international media. In 2000, the UK’s Economist magazine rated Taiwan’s system the second best in the world behind only Sweden’s for its achievements in public health, controlling healthcare expenditures, and quality of care. In 2005, Paul Krugman, a Nobel laureate in economics from the US, stated that the US should learn from Taiwan’s NHI experience.

Not scarcity, but uneven distribution

But Taiwan’s caregivers are being run ragged.

In June 2012, Hung Hao-yun, then a 32-year-old chief surgical resident at National Taiwan University Hospital, sent shockwaves through the medical community by leaving the hospital to go into private practice as a cosmetic surgeon. But it is critical care and emergency medicine specialists, especially at larger hospitals, that are most likely to feel wrung out by the demands of their work and jump ship.

Department of Health minister Chiu Wen-ta says that the medical ecosystem has changed in the 17 years since NHI was implemented. Among the problems in urgent need of a solution are that hospitals are larger and more corporate; that rural areas and outlying islands are encountering greater difficulties in recruiting personnel; that hospitals are emphasizing outpatient care and deemphasizing inpatient treatment; and that the distribution of doctors across specializations is becoming uneven as many flock to low-risk, low-stress, high-pay fields. This last has created a shortage of doctors in internal medicine, surgery, OBGYN, pediatrics, and emergency medicine.

The shortage of OBGYN doctors in rural areas is a case in point and sign of things to come.

In mid-May, Zheng Yin­hao, a doctor at Hua­lien’s Yuli Veterans Hospital, took his plight to the media. Zheng has been worked to the bone because he’s the only OBGYN specialist serving Yuli and the surrounding townships. After more than three weeks without a day off, he was on the verge of a breakdown and had to beg for relief.

“Small hospitals have no assistants or residents,” says Zheng. “You have to handle everything, large and small, yourself. In late May, I had too many surgeries, as well as four or five patients staying in the hospital. I had to work late every day, and the pressure was so intense that I couldn’t sleep.” Zheng says that the hospital was finally compelled to suspend the operations of the OBGYN department so he could take a couple of weeks off to recover.

Situations like Zheng’s aren’t all that uncommon. In fact, some 150 townships around Taiwan have no OBGYN doctors at all. Even Hsin­chu’s Cathay General Hospital is understaffed and has to employ a patient preregistration system to manage childbirths.

And both urban and rural areas are suffering from the shortage of emergency and critical-care personnel.

Chu Shu-hsun, president of Far Eastern Memorial Hospital, says that the lack of critical care personnel causes his hospital, which is a full-fledged medical center by day, to become nothing more than a local hospital at night. His hospital isn’t alone. He’s heard that National Taiwan University Hospital has had to employ two 50-year-old professors of medicine on the night shift.

Choi Wai-mau, president of the Taiwan Society of Emergency Medicine, says that where Taiwanese emergency rooms treated 3.2 million people per year 10 years ago, they now treat 6.5 million. While that number of patients would normally require 2,000 doctors, Taiwan currently has just 800 ER doctors, meaning our ERs are 1,200 doctors short of being fully staffed.

Part of the shortfall is due to an aging population and the increasing workloads doctors must bear. Another portion is a consequence of an unequal distribution of doctors across specializations.

According to the DOH, the number of specialists in Taiwan rose from 28,535 in 2002 to 44,832 in 2011, an increase of 57%. But the number of surgeons has increased by only 37% and the number of OBGYN doctors by only 21%.

Worker bees

In addition, social values have changed. The younger generation isn’t willing to work night and day to get rich. In the case of the medical profession, this change in attitude has a far-reaching impact on the wellbeing of society as a whole.

Shen Fu-hsing is a former legislator and long-time observer of the NHI system who graduated from National Taiwan University Medical School 47 years ago. Shen says that doctors then used to be even busier than they are today, working even more shifts. But he adds that he knows why doctors of an earlier generation found pleasure in all those grueling hours spent at work: society placed them on a pedestal, paid them well, and offered their parents respect. Nowadays, doctors no longer have a strong sense of mission, and are so overwhelmed that they have no hope for themselves or their future. They’re like “worker bees, buzzing back and forth from one task to another.”

Wang Zhi­zhun, a resident in the Department of Medicine at Taipei Veterans General Hospital, says that residents make just NT$60–90,000 per month in salary for working 90–110 hours per week and eight to 10 overnight shifts per month. Those kinds of hours make the hospital effectively their home.

Lin Bing­hong, who left the pediatrics department at Hsin­chu’s Mackay Memorial Hospital for private practice, says that students in medical school have no idea about the state of medical care in the real world. “In the hospitals, concerns about medical disputes keep you from relaxing and just doing your job. But when you practice in a clinic, you have no opportunity to utilize the techniques you’ve learned: intubation, surgery, lumbar puncture….”

The 31-year-old Chen ­Jiaru was a pediatric resident for two years before giving up and going to work at a clinic that practices family medicine and physical therapy.

“Hospital work is just too hard; it sucks up all your time,” she says. “The life I was living was just too far removed from the life I wanted.” Chen says that she had to work a late shift every three days, working through the night and into the evening of the next day. “You’re working for 36 hours at a stretch without solid sleep or real meals.” By going into private practice, Chen gained a more flexible schedule and continued to earn about the same amount of money.

Health vs. healthcare

Besides the problems with the worsening of the larger medical environment, the NHI’s payment system has led to doctors being overworked for relatively little pay. The reasons involve the NHI system’s need to balance its insurance function with its welfare function, and the different perspectives of the public-health and the medical-care communities.

Yaung Chih-liang, a former minister of health who is now a chaired professor in the Department of Healthcare Administration at Asia University, was one of the original architects of the NHI system. He says that NHI has three objectives: promoting good health, eliminating medical bankruptcies, and preserving the dignity of life.

At the time the NHI system was being developed, Shen Fu-hsiung vigorously promoted a “catastrophic insurance” structure. Yaung views this approach as a non-starter.

“How do you distinguish major illnesses from minor?” asks Yaung. “If you insure major illnesses but not minor, you’ll end up with everyone looking for ways to make their minor illnesses into major ones so they’ll receive coverage.”

Yaung says that if NHI were intended only to provide protection against financial risk, then it could take the catastrophic insurance approach. But if it is intended to promote good health, it must also promote preventive care measures such as a balanced diet. He argues that if the system is indeed intended to promote good health, it shouldn’t insure against major illnesses because the latter approach delivers the least “bang for the buck.” Targeted­ cancer therapies, for example, are very expensive but have only limited effect.

But Shen disagrees, arguing that the notions that “not treating small illnesses is detrimental to the poor,” or that “small illnesses left untreated become major illnesses,” are public-health myths.

In his view, 70% of people who are sick don’t need to see the doctor, or can treat themselves with over-the-counter remedies. Another 25% really do need to see the doctor and the quality of care they receive will affect their prognosis. The last 5% are beyond medical help. “Bluntly stated, most hospitals are making money off that first 70%. The medical community should be spending its energies healing that 25% who need its help, but the public-health community is instead concerned about the 70% who could get by without a doctor.”

Equity or excellence?

Shen says further that it was public-health scholars who guided the design of the NHI system 17 years ago, and that they sought to create a system that was fair, just, universal, and inexpensive. He argues that those goals have been achieved, but at the expense of excellence in medical care.

Nowadays, all of Taiwan’s hospitals emphasize outpatient treatment rather than inpatient treatment because the former is a moneymaker. This has worsened quality of care and caused treatment standards to regress. “Only hard-to-treat life-and-death illnesses require a hospital stay,” says Shen. “Using outpatient care to increase volume serves only to work doctors to death.”

Yaung views the issue from the standpoint of public welfare, and argues that fairness and universality are more important than excellence. He notes that South Africa performed the world’s first successful heart transplant, but has a mortality rate for pregnant women and women in labor that is 100 to 200 times that in Taiwan, not to mention an infant mortality rate that is 40 times higher than ours. Yaung says it is a proper role of the government to prioritize the healthcare of the general public over excellence in particular medical procedures.

Waste: a necessary evil?

In a whitepaper on health insurance, Chen Ding-shinn, an academician with the Academia Sinica, wrote: “Health insurance is a third-party payment system. As a result, neither healthcare providers nor patients are likely to make the most careful use of limited medical resources, giving rise to so-called ‘moral hazard.’”

Based on outpatient data, Taiwanese seek medical care an average of 14 times per person per year, slightly less often than the Japanese but more than twice as often as the average of six times per year in the US and Europe. Clearly, the public has room for improvement in its care-seeking practices.

Yaung says that waste is an inevitable consequence of achieving one of the goals of a national health insurance system. A 2010 report from the World Health Organization stated that 40% of global medical expenditures were spent on fraudulent medical procedures, “defensive medicine,” and waste. But where healthcare waste in the US costs US$600–800 billion per year, it amounts to less than US$16 billion in Taiwan.

Some have recommended having patients pay a larger portion of the cost of care as a means to reduce waste. “No one has been able to come up with a copayment system that would stop inappropriate uses of medical resources without also interfering with appropriate uses,” says Yaung, noting that the economic utility of NT$50 varies from person to person. Since the whole point of NHI is to provide healthcare to the entire populace, the copayments have to be very low.

Hospitals the root of the problem?

The differing concepts underlying the system are an issue, but so is the allocation of resources by hospitals. Where health insurers in the US make payments directly to caregivers, Taiwan’s NHI system pays hospitals. As a consequence, there is constant concern about hospitals lining their pockets at the expense of the caregivers they employ.

“No matter how much NHI pays hospitals, they don’t raise doctors’ salaries. What are we to do?” Yaung believes hospitals are using their profits to purchase equipment and expand their influence. Besides buying exorbitantly expensive medical devices, large hospitals have been buying up smaller hospitals, growing their networks and increasing their NHI payments.

Shen admits that higher salaries would attract more doctors, but argues that hospitals are opting instead to cut back on services because they can’t afford additional personnel.

He acknowledges that hospitals made money during the first eight years of the NHI system because the system enabled previously uninsured people to seek care. The increased patient numbers encouraged everyone to invest in new facilities. But he argues that the last eight years have been much tougher and that poorly run facilities have been going under. “Everyone thinks that the hospitals are pocketing fat profits,” says Shen, “but the business is actually very challenging.”

Buying healthcare, or buying health?

How are we to treat the NHI system’s ills? Should we start with the supply side, or the demand side? Experts disagree.

Shen says that because the system pays hospitals on a per-service basis, hospitals get more for doing more, which encourages waste. But the slow rate at which the system’s budget has grown means that hospitals have to rely on volume to make up their shortfalls.

Shen’s proposal addresses the patient side of the equation.

He advocates establishing a “household out-of-pocket ceiling” of 2% of household income. The moment a family’s out-of-pocket medical expenses exceeded this ceiling, it would be enrolled in the NHI system. “Instead of simply requiring a given premium every month, it makes everyone a consumer, encouraging people to save where they can and promoting self-discipline.”

Yang disagrees, arguing that we should begin with the hospitals, not the sick.

While he was minister of health, Yang began instituting some quiet “reforms” on the supply side of things, changing the model from one in which “seeing more patients, prescribing more medications, and doing more surgeries earned hospitals more money without necessarily making the public any healthier,” to one in which hospital profits increased with patient health. In other words, he sought to move away from a system that “buys healthcare” and towards one that “buys better health.”

The BNHI believes that if it pays hospitals a flat rate per patient per year, hospitals will have a strong incentive to provide (inexpensive) preventive care, completely resolve patients’ outstanding health issues, and stay involved with their follow-up care to obviate the need for more expensive treatment down the road.

Currently, seven hospitals and clinics have applied to participate in pilot programs. In one example, the Jin­shan Branch of National Taiwan University Hospital is promoting “do not resuscitate” orders, which reduce waste on ineffective treatments and help maintain patients’ dignity.

It is too early to know how such initiatives will turn out. The patient-centric model was only introduced this year, and isn’t expected to yield results for at least three years.

There is no question that the public-health and medical communities have their own perspectives, each full of contradictions and misconceptions. But the healthcare crisis is upon us and reforms are imminent. Such reforms must preserve the original intent of NHI without becoming penny wise and pound foolish.

All of us are eager to diagnose Taiwan’s medical woes, but we should take a moment to listen to the full gamut of views before prescribing a cure. With a little luck, we should be able to rejuvenate our healthcare system and ensure that it continues to help everyone.

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