診斷:公衛VS.醫療的兩種思維
除了大環境的惡化,健保給付制度也造成醫師過勞卻所得偏低,而究其原因,即在於健保要兼顧保險與福利的兩難;及公衛與醫療觀點的迥異。
迷思1:保大病還是保小病?
前衛生署長、現任亞洲大學健康產業管理學系講座教授楊志良,是健保規劃起草人之一,他指出,健保有三大目標:促進健康、避免因病而貧、維護生命尊嚴。然三者之間不但互相矛盾,也充滿迷思。
前立委沈富雄當年力推、如今喟嘆「回不去」的「保大不保小」,在楊志良眼中是完全行不通的方案。
「大病小病怎麼分?如果保大不保小,大家是不是會想盡辦法把小病變成大病?」
楊志良說,健保如果只是為了財務風險的保障,那就保大病不保小病;但如果是為了追求健康,應該從平衡飲食等預防保健著手,更不應該保大病,因為保大病效果最差,像治療癌症的標靶藥物效果不大,卻要花很多錢。「我們將近三分之一、1,500億元支出是在病人死亡前三、五個月用掉的。如果你知道病人終究會死,為什麼要救?但如果你不救,又怎知道救不活?」
對此,沈富雄則持相反的看法。他指出,「小病不保,對窮人不利;小病不治,會變成大病」是公衛學者的迷思。
在他看來,10個病人有7個不用看醫生、自行買藥吃都會好;有2個半非看不可,而且要看好醫生、在好醫院治療;剩下半個是怎麼治都不可能好。「講白了,大部分醫療提供者都在賺那7個人的錢,而其實醫界要力拚的是努力救治那2個半人的命,但公衛在意的卻是那7個可看可不看的人。」
迷思2:要公平還是卓越?
沈富雄指出,17年前全民健保制度的設計由公衛學者主導,講求公平正義、普及便宜。這17年來目標已經達到,但反觀天平的另外一端──醫療的追求卓越卻被犧牲掉了。
現在所有醫院都重門診輕住院,因為門診賺錢、住院賠錢。醫院重視門診利潤的結果,會導致醫療品質惡化、醫療水準倒退。「難治的病、與上帝拔河的病才需要住院,靠門診衝量只會把醫界累死,」他說。
然而,站在全民福祉的角度考量,楊志良認為,公平普及比追求卓越更重要。例如南非是全世界第一個心臟移植成功的國家,但南非孕產婦的死亡率是台灣的一、二百倍,嬰兒死亡率是台灣的40倍,就政府角色來說,照顧民眾健康應優先於追求醫術卓越。
迷思3:醫療浪費是必要之惡?
中研院院士陳定信在「醫療保健政策建議書」中指出:「健保是第三人付費制度,因此醫病雙方都有可能不珍惜有限的醫療資源,而產生所謂的道德危機。」
從門診量來看,台灣每人每年平均就醫14次,略低於日本,但卻是歐美國家平均6次的兩倍以上。顯示民眾的就醫習慣有很大的改善空間。
「我們沒有辦法不浪費,」楊志良表示,浪費是達到全民健保目的之一的必要之惡。
世界衛生組織在2010年度報告中指出,全球醫療支出中有40%是用在造假、防衛性醫療及浪費上。美國一年的醫療浪費金額高達6,000~8,000億美金,台灣一年的醫療支出不過160億美金,浪費空間不大。
對此,有人建議調高部分負擔以減少浪費。
「沒有辦法訂出一個部分負擔,可以阻卻不當的利用,卻又不會妨礙正當使用。」楊志良說,50元,對每人的經濟效用不同,有人覺得多,有人覺得少,而健保目的是為了全民的健康照顧,所以部分負擔一定要低,當然一定會產生浪費,但大家必須接受這個事實。
迷思4:問題根源在醫院管理?
除了制度設計的不同思維外,醫院的資源分配也有差異。台灣與美國不同,美國醫保是付錢給醫師,台灣健保則是付錢給醫院。因此,醫院中飽私囊、苛扣醫護人員的質疑不斷。
「健保給付得再多,醫院不付醫師高薪,我們能奈他何?」楊志良說,如果醫院一味地將盈餘用來擴充設備與擴張勢力,猶如一場看不見洞底的軍備競賽。除了砸大錢購買葉克膜、達文西機器手臂、核磁共振等設備外,大醫院也不斷購併中小型醫院,其用意一來可分散業務;二來,現在各醫院等於是一個小總額,增加名額,可以拿到更多健保給付。
對醫療生態瞭若指掌的沈富雄認為,雖然重賞之下必有勇夫,但現在醫院寧可關床,也請不起醫護人員,因為實在無力承擔。
「以前長庚第一年的住院醫師薪水約20萬元,現在只有12萬元。醫生不夠,主治醫師也得下去值班。」
沈富雄表示,健保實施的前8年醫院的確很賺錢,因為原來只有公、勞保,全民健保後,量忽然間增加,大家拚命投資、蓋醫院。當時長庚每年賺16%(包括轉投資的業外收入);營運不佳的醫院都有8%的盈餘。但後8年很吃緊,長庚只有8%獲利,營運不好的小醫院紛紛不支倒地。「大家都以為醫院中飽私囊,其實真的很難經營。」