急診室的春天

 入冬以來，台北各大醫學中心的急診室每天都是滿滿的。走進台大醫院急診室，留觀的病床一床接一床、像樹根般在急診室裡蔓延開來，走廊牆上也標上了號碼，病患一來，只要在號碼下方加一張床，馬上變成一個床位。在連續假期的最後一天或是農曆春節期間的急診旺季，當有號碼的位置都已經塞滿時，「還曾出現標示『污衣桶旁』的床位，」台大醫院急診醫學部主治醫師石富元說。

急診室第一站——檢傷分類站。在急診室裡，病人不分先來後到，病情緩急才是第一考量。（邱瑞金）

此路壅塞

就算不是「旺季」，台灣各大醫學中心的急診室給人的印象仍是忙碌雜亂。一一九送來的、搞不清楚要看哪一科的、痛得死去活來的、昏迷的、大出血的、休克的……，只要自認為病急，都可以到急診室求救。尤其是情況緊急的急重症患者，根本無法等掛號、看門診，一定直奔急診室。

當病情在急診室裡暫時穩定下來，許多病患會因為病情不明朗，被留在急診室裡觀察，再視病情發展移進病房、轉院或是出院，但是情況通常不會這麼順利。

在眾人相信醫院愈大、醫療品質愈好的台灣，急診室壅塞的程度和醫院級數成正比，台大、林口長庚等醫學中心必須為因應源源不絕的急重症患者而擴建急診中心，但是急診中心愈大，大家愈往大醫院跑，似乎墮入了惡性循環。

來自加拿大的長庚醫院急診醫學科顧問卜樂得觀察出，台灣急診室不只病人多，病人家屬也多，又多沒有嚴格限制探望時間和區域，因此許多醫學中心的急診室「就像菜市場，」卜樂得說。

急診的前哨是救護車，無奈目前仍良莠不齊，有些沒有醫護人員隨行，只有一名司機、一床擔架，就擔負起救人的重要工作。（邱瑞金）

自由搏擊

急診沒有時間限制，而且不管病情緩急，只要掛了急診，急診室理論上必須處理，因此除了必須立刻急救的急重症病患，許多病情不急的病人會在非門診時間掛急診，不願意排隊掛門診或是門診時間沒空來看病的病人，也會走急診這條捷徑。「有些病人的理由很簡單，『我平常在做生意，哪有時間來看病！』」嘉義基督教醫院急診科主任黃英傑說。

此外，中小醫院無法處理的病例也會轉到大醫院；急診治療處理完但等不到病床、只好「住」在急診室的也很多；台灣的社會福利工作系統又不完善，許多可以轉往安養中心等社會福利機構的病人仍然滯留在急診室，因此醫學中心的急診室幾乎總是人滿為患。

黃英傑說：「台灣人都比較愛面子，讓父母親住在某大醫學中心，總比住在某老人安養中心好聽多了。」馬偕紀念醫院急救加護醫學科主任張國頌指出，在美國，急診室的留觀時間規定在六至八小時以內，但是台灣的急診病患可能在急診室裡待上一個星期，甚至長到二、三個月。

除了不論病情輕重的病患齊聚在急診室，急診室也常成為遊民醉漢、孤獨無依的老人、受虐兒童、遭受強暴婦女、嗑藥的癮君子的臨時避風港。在分秒必爭的急診室裡，醫護人員忙得死去活來，病人浮躁不安，還有各種非醫療的問題須要處理，急診室的糾紛難免比其他科多，長庚醫院前陣子才有一位急診醫師被酒醉的病人打得腦髓液從鼻子流出來。

「當急診病患送到病房時，病情已經大致穩定，其他必須和政府、社工單位聯繫的工作也已完成，六、七成的問題早已由急診室吸收了，」台北榮民總醫院急診部內科主任王立敏說。

擁擠的急診室裡，留觀的病床一床接一床，家屬輪班守候，既疲憊又無奈。（邱瑞金）

不見血看內科，見血看外科

石富元指出，急症病人多半是突發狀況，醫生無法預知下一個進來的病人會是什麼病症，「就像自由搏擊，不知道對手下一步會出什麼招式，」張國頌說。但是救治急症病人的時間又很短，像是心臟停止跳動四分鐘以上，腦部即會因為缺氧而造成不可恢復的缺損，因此急診醫生必須有能力在短時間內喚回患者的呼吸、脈搏等生命跡象，並穩定情況，進一步為病人做好初步醫療。

急診醫生除了全科都要會看，還要處理許多非醫療問題，照理說，急診室的醫療能力和素質應該超出一般水準，但是台灣的情況卻往往相反。

今年一月以前，台灣的急診不像內科、外科、皮膚科等科別，並非單獨分科，沒有完整的系統制度。長期以來，國內大醫院的急診室多是由剛畢業、尚在其他科接受訓練的住院醫師輪值，這些住院醫師在急診室待一兩個月就會回到本科服務。

由於他們接受的訓練是以本科為主，而現代的醫學分科又很細，光是外科就有心臟外科、神經外科等八、九個次專科。成大醫院急診部主治醫師蔡明哲說，醫學次專科化使得各科醫生對自己的專科都很專精，但是一名車禍或是墜樓的多重外傷傷患，很可能頭部、胸腔、腹腔都受重傷，「命在旦夕的急症病人需要的卻是全面的評估，先穩住生命跡象，等不了一科科慢工出細活，」高雄榮總急診部外科主任黃睦舜說。

曾有句形容國內急診室的話說：「見血的看外科，不見血的看內科。」黃英傑舉例說，曾有一位媽媽騎機車載著氣喘發作的小孩要到醫院掛急診，卻不幸在路上發生車禍，等到母子倆總算到了急診，快要喘不過氣的小孩臉上、身上到處是傷，「這時候就要看醫生的判斷是否專業，若是處理能力較差的，可能會從見血的外傷開始看，而忽略了小孩快喘不過氣來，」黃英傑說。

除了平時的診療，急診醫師還會在醫術方面力求精進。台中榮總研究大樓的動物實驗室裡，一群急診醫師正在為小狗動手術，這是「高級外傷救命術」第十一梯次訓練課程的一部份。（邱瑞金）

成立「急診醫學科」

卜樂得指出，近年來，由於腦血管病變、心臟血管疾病、意外傷害已分佔台灣十大死因前幾位，再加上都市和工業發展造成的意外災難和核安、毒氣等潛在因素，急診醫療的需求日益緊迫。

為了提高急診醫療品質，國內近年來終於有成立「急診醫學科」、提供急診醫師專科認證的呼聲，榮民總醫院在一九八九年提出第一套急診住院醫師訓練計劃，可算是國內急診醫學的濫觴。

三年後，「中華民國急救加護醫學會」也展開認證的工作，不過由於急救加護醫學會包含了急診、重症和外傷三個領域，於是有心的急診醫師進一步聯合起來，在民國八十三年底，成立了專注於推動急診發展與學術研究的中華民國急診醫學會，目前共有四百多名會員，已發出了一百多張專科醫師認證。

經由急診醫師不斷努力，今年元月一日衛生署終於承認急診為第二十個原始專科，並公布「急診專科醫師甄審辦法」。在此之前，身為急診醫學會秘書長的石富元說，許多醫學院的學弟妹看了美國影集《急診室的春天》，都想選擇急診醫學科，卻不得其門而入。目前國內的急診主治醫師多半是先拿到其他專科證照之後才轉到急診，從住院醫師第一年即投入全職急診工作的純急診醫師少之又少。

黃英傑引鄧小平的貓論說：「不管黑貓白貓，只要會抓老鼠的就是好貓。」同樣地，只要真正有心於急診醫學的醫生，出身哪一科其實無所謂。不過，急診醫師的工作品質和待遇不合理，著實讓許多年輕人打退堂鼓，使得國內急診專科醫生的來源見絀。

急診醫學會理事長、新光醫院急診醫學科主任張珩說，在美國，醫學院前五名的學生都選擇急診，近年由於非常熱門，甚至需具備碩、博士資格才有機會加入急診行列。主要是因為急診醫師實施時間制，不像傳統科別醫師的責任制，需隨時待命；而待遇也僅次於外科醫生，高居第二位。在國內雖然已有長庚、新光等私立醫院提升急診醫師待遇，但整體來說，國內急診醫師的工時和收入還是和工作壓力不成比例。

理想的急診制度必須延伸出急診室，將救護指揮中心、地區醫療設施機構以電腦連線，讓傷病患在最短的時間內得到醫治。（邱瑞金）

「鄉村包圍城市」

急診界多年來積極籌辦急診醫學專科的官方認證，直到今年才通過，一大原因是醫界本身並不見得贊同。培養出許多傑出醫師的台大醫院內科主任李源德便認為，每一位醫師都有急診能力，何必還要另外成立急診專科？

「沒有完整的急診體系對於醫學中心的影響其實很小，影響比較大的是散布在各地的地區醫院，」張珩說，醫學中心分科細、醫生多，不論日夜和科別，隨叫隨到，但是小醫院就沒有這些資源可供運用。同樣的，醫學中心可以有內科、外科、小兒科等各科醫生前來輪值，以應付無法預料的各科急診病患，但是地區醫院不見得一個晚上負擔得起三個醫生值班的成本，來等待少數病患。

台灣各級醫院醫療素質不均的問題，在急診室裡被赤裸裸地呈現出來。雖然「緊急醫療救護法」規定「醫院對緊急傷病患應即檢視，……其無法提供適切治療時，應先做適當處置，並協助安排轉診至適當之醫療機構。」但是其中仍有模糊地帶，卜樂得說，有些小醫院遇到棘手的病例，沒有做好穩定病情的醫療處置，甚至沒有聯絡好轉診醫院，就將病患往大醫院推，病情太重的病人往往禁不起如此拖延或折騰，因此魂斷轉診路上。

就急診醫療的硬體來看，監測心跳、血壓、體溫等生命徵象的生理監測器，電擊去顫器、體外心節律器等急診基本設備一般醫院都有，較小的地區醫院遇到無力處理的棘手病例，只要能將病患的生命跡象穩住，再轉送大醫院診療也無可厚非。硬體方面「只要有錢，就不是問題，」黃英傑說，人才、系統等軟體規劃是否完善，才是最大的問題。

許多如台大、榮總和長庚等醫學中心已著眼於提升整體醫療品質，與地區醫院建教合作，代訓急診專科醫生。許多人才也「下鄉」服務，黃英傑原本任職於醫學中心──高雄醫學院，現在則是區域教學醫院──嘉義基督教醫院急診科主任，他說，醫學中心的急診室雖然忙碌，但是人手還算多的了，區域級以下醫院的人手更少。因此他選擇到老年人口超過一成，但是醫療素質比較差的雲嘉地區一展改善急診的抱負，他滿懷壯志地說：「要從鄉村包圍城市。」

醫護人員和病患都期待急診室的春天早日到來。（邱瑞金）

私立醫院衝得快

各級醫院的改善進度不一，其中私立醫院不像公立醫院的人力預算受到限制，因此也跑在比較前面。

民國五十五年以來，意外事故一直佔據國人死亡原因的第三位，更是四十五歲以下死亡原因的首位，長庚醫院因此成立了急症及外傷外科中心，該中心主任陳瑞杰指出，外傷中心在長庚院方的支持之下，有六間開刀房，而且還有三百床的急診床位、二十二床急診加護病床做後盾。

張珩曾是台大急診部副主任，七年前在台大推動成立急診加護病房，容納情況危急、卻又住不進加護病房的急診病患，但是在院內得不到支持。後來到了新光醫院，在院方支持下，新光醫院開始訓練專科醫師，提高急診醫師的待遇，成立急診加護病房等制度。四年下來，新光醫院的急診主治醫師已有十位，住院醫師也已有二十五位，張珩說：「事實證明，許多制度在新光都實施得很好，反而引起其他醫院急診室效法。」元月一日急診專科成立後，新光立刻被挖走了三位主治醫師、三位住院醫師。

「檢傷分類」制度

除了醫院個別的優勢，整體急診品質經過急診界幾年來的推動，也慢慢有了一些改變。像是檢傷分類在國內急診界已有四、五年的施行歷史，雖然落實程度不一，但是目前在各級醫院已經很普及。

林口長庚醫院一般醫學系主任廖訓禎說，急診室裡的病患不見得個個都需要立刻急救，在北美洲，急診醫療人員會先檢視急診病人的病情，視傷重的程度做分類：病況危急，若不立即處理會有生命威脅者，依照衛生署的規定必須在兩分鐘之內處理，算是第一級病患；其次依序是十分鐘與三十分鐘之內必須處理的病患分列第二和第三級，至於第四級的病患，是不符合高燒達三十九度以上、呼吸困難、急性中毒等急診條件，但經勸說卻不願意轉診的病患，可以延後處理。石富元說，第四級病患常是病情並不嚴重，卻到處找醫護人員抱怨，增加急診室問題。目前許多急診病患較多的醫院也開始設置夜間門診或急門診，以處理這些病患，紓解急診室壓力。

除了民眾的認知須要加強，醫院本身的檢傷分類制度要落實，還得靠經營主事者的道德感和良知。一位急診醫師感慨地說：「你想像不到，台灣真的有『賤民』存在，」因為有些「大」醫院裡，身份、地位和財勢是可享醫療優惠待遇的必要條件，這位醫生就曾經因為是「自己人」而享受過這種特別待遇，他也對台灣這種現實的醫療環境無奈，「沒錢沒勢的人，就只能碰運氣，看能不能遇到好醫生。」

和死神搶時間

這種不平的狀況在急診室還算最輕徵的，絕大部分的急診醫療人員每天都在人命關天的壓力之下，盡全力救治每一位傷患，最理想的情況是，急診醫護人員的觸角能伸出急診室，直達急症病人身邊。前一陣子，歌手張雨生發生嚴重車禍，送到醫院時已經是「到院前死亡」的情況；若是在車禍現場，能夠有專業人員為他急救，或許可以救回他。

通常民眾有任何緊急情況會先通知「一一九」，指揮中心隨即會派出救護車，將民眾送往各轄區的急救責任醫院，或由民眾指定送往特定醫院。但是在路程中，傷患有可能亟需立即的醫療處置，甚至是在意外現場，必須立即救治，因此急診工作必須更進一步延伸到急診室外。目前台灣主要參考美國的制度規劃國內的到院前救護系統，由受過急救訓練的救護人員執行到院前救護。

急救人員也有等級之分，一名高級救護技術員，必須受過約兩千五百小時的專業訓練課程，才能拿到證照。但是國內至今還沒有這樣的緊急救護人員，緊急救護工作幾乎全落在消防人員身上。由消防隊員來執行到院前救護是著眼於消防隊平均分布全台，效率較高。但目前全國約五千名消防人員雖受過初、中級救護技術員訓練，臨上陣能夠施展開的卻不多。

黃英傑無奈地說，雖然法令規定救護出勤至少要有二名救護人員隨車，但是人員的不足使得救護車經常淪落成「運屍車」。更遑論「理想的狀況是每一位國民都會包括心肺復甦術、包紮、固定、搬運等的基本急救技術，」張珩說。這也更突顯出急診專科醫師的缺乏，急診界還需要有更多的專業人員的投入，負起教育推廣的工作。

曾任奇美醫院院長、並且大力整頓過急診室的新任衛生署長詹啟賢已將改善急重症醫療列為重點施政目標，第一階段，先督促醫院將急診病患留觀時間縮短到四十八小時之內，並且切實通報醫院的病床數，以改善急診病人滯留急診室的情況。中央健保局也在去年十二月將急診診察費調高百分之二十一，促使各級醫院重視急診。

急診室的春天

事實上，民國八十四年八月立法院已三讀通過「緊急醫療救護法」，「緊急醫療救護法施行細則」也於八十五年七月發布施行，例如加護型救護車於救護傷病患及運送病人時，其出勤之救護人員，至少應有一名為醫師、護理人員或中級以上救護技術員。

這一次衛生署也一反過去完全授權十九個專科醫學會自行辦理專科認證的作風，站出來主導急診專科醫師的認證工作。授權醫學會辦理曾出現瑕疵──過去和急診醫學科性質類似，同樣必須全科都看的家庭醫學科開放認證時，許多醫生都申請了證照卻不投入家醫領域，反而拿著證照到處開業。因此急診界雖然對專科認證期盼已久，為了避免濫發，急診界也曾和衛生署反覆研議認證細節，否則「反而會產生劣幣驅逐良幣的效應，」廖訓禎說。至於過去急診醫學會自行發出的一百多張認證，張珩說，這些急診醫師都真正投入急診工作，為了公平起見，也可以重新考試，更何況「國外每六年還要重考一次，以維持醫生的素質，」他強調。

急診醫師的工作攸關人命，雖然付出和回饋不一定成比例，但是張國頌覺得，救回一條人命就像救回全世界；同樣地，對急重症病患來說，能趕到急診室就像吃了定心丸，病人對急診醫師的寄望和依賴，就像溺水者抓到浮木一般。在愈來愈多有心又專業的急診人投入急診室後，或許台灣人也可以開始期待「急診室的春天」早日降臨。