重塑愛的園地──家庭治療在台灣

就讀小學二年級的小明，在媽媽的心目中原本是非常乖巧體貼的孩子，最近一年來的行為卻令她擔心不已。他在家時常吵鬧不休，欺負弟弟，不聽管教；在學校也常和同學起衝突，功課成績一落千丈；和爸爸的關係更是水火不容，已經讓爸爸宣稱放棄管教他。媽媽為此十分焦慮，接受小明的老師建議，帶他去看心理輔導師。

心理輔導師聽了媽媽敘述問題後，與小明單獨會談了約一小時，發現小明行為的改變，最直接的肇因是家中添了弟弟，讓小明覺得媽媽忙於照顧弟弟，忽略了自己，而產生的退化現象。心理輔導師於是建議媽媽還是要在忙碌之餘抽空陪小明，最好常常擁抱他，讓他感覺自己還是被愛的。

心理輔導師也致力紓解小明內心被忽略、誤解而產生的憤怒、害怕等情緒，幾次輔導後，小明的行為的確出現改變與進步。但是，心理輔導師認為問題並未就此終結，他與小明的媽媽另約時間單獨會談，發現小明父子關係衝突的問題根源，更深及這個家庭的夫妻關係。

因為爸爸非常忙於工作，由媽媽負責照顧家庭，長期下來，不但使夫妻感情缺乏平衡的互動，由於男主人的長時間缺席，使每當媽媽需要男主人時，會不由自主地找每天在家和她相依為命的兒子代替，像當媽媽身懷老二時，常常是小明陪媽媽去醫院體檢。另方面，母子過於親密、黏膩的情感，則使爸爸也感到受冷落，被排擠在外，對小明有一份說不出的嫉妒心情。從此，心理輔導師改與小明的父母共同會談，進行婚姻與家庭治療，主要目標放在拉近夫妻距離，促使先生投入家庭生活，以減少小明擔負「代理家長」的重擔和期望。

青春期的孩子，心性不穩，功課又重，家庭的了解與支持最重要。（薛繼光）

家庭的代罪羔羊

「小孩的問題，往往只是家庭問題的一個呈現點，就像冰山的一角，潛伏在底下的更大根源，其實是家庭或夫妻問題，」在天主教新竹社會服務中心家庭服務組擔任心理輔導師的趙淑華解釋，實際上，在她八年的家庭治療臨床經驗中，孩子的個案，真正出自於自己的生理或心理問題的比例非常低，「只要探討下去，大部分還是父母或家庭系統的問題。」

「孩子往往就像代罪羔羊一樣，成為被『認定』的病人，以擔負反映這個家庭問題的責任，」趙淑華說。

這是出自於心理治療中的一支主流──家庭治療理論。

傳統的心理治療方法是以病者個人為治療對象；家庭治療法則不把心理疾病完全歸因於個人問題，而是從系統的觀念出發，將家庭看成是一個系統，任何成員出問題，都可能與這個系統環環相扣、互相影響。因此，治療師所關注的焦點，並非限於在表面上有問題的個別家庭成員，而是整個家庭的成員，以及他們之間的互動方式。

而治療的方法就著重在調整、改善已經定型的不良互動模式，如分工方式、權力結構、情感關係等。

台北市立療養院開設的「家庭治療」特別門診，由精神科主治醫師楊連謙（右二），結合社工、心理、護理等專業人員組成醫療團隊，是國內既「罕見」又「奢侈」的家庭治療團隊。

全家都要來就醫？

一個常令人質疑的問題是，既然家庭治療的對象是以「家庭」為單位，那麼，是否每個家庭的成員都要集合，向治療師報到呢？要是其中有人不願配合，治療還能進行嗎？

黃玉（化名）就有過這種困擾。她兒子的反應自幼就較同年紀的小朋友緩慢，學習情形也不理想，她在公家機關擔任高級主管的先生偏又不能諒解，常罵孩子「笨」，使得父子關係形同冰炭，孩子甚至一度離家出走。

為了兒子，黃玉曾求助教會和醫院的心理輔導，但因先生不肯配合接受晤談，讓幾位輔導者最後都表示愛莫能助，整個家庭就在這樣僵持的氣氛下「捱」過來。「如果當初先生肯合作，是否今天會更好？」

「這是家庭治療早期、比較狹隘的定義；如今家庭治療的理念已經擴大為：從家庭系統的觀點來探討個人問題，」趙淑華說，所以只要願意深入探討家庭問題，即使一個人前來接受輔導也能受益，因為每個人都是家庭系統的一份子，他的改變，都可能促使整個系統作調整。

近幾年來，這種從家庭系統的觀點來看個人問題的理論，在國內漸漸盛行。坊間引進許多這類的國外著作，如《熱鍋上的家庭》、《家庭會傷人》、《家庭如何塑造人》等，都是相當暢銷的書籍。

民間也有許多以家庭為主題的成長團體，像「家庭重塑」即為日益普遍的團體，它是提供個人參加，由十幾到數十人組成團體，在主持人的探討與引導下找出個案的問題癥結，再利用團體成員為個案虛擬建構當時的家庭情境，在這個像戲劇一樣的過程中，可以重新推演、詮釋個案的問題。

中國傳統崇尚家庭圓滿和樂，但在社會結構和價值觀大變的今天，如何維護這份價值，需要更多的智慧和資源！（薛繼光）

家庭是「活」的

現年三十五歲、從事傳播工作的王倩芬（化名）就曾受益於這類成長團體和資訊。「以前我和家人的關係常令我很困擾，我雖然離家在外工作，可是卻老想搬回家，和家人住在一起；可是，當我回到家，沒多久，我又會受不了，像逃難一樣的跑出去，」她說。

後來她參加了一個以家庭重塑為主要內容的心理劇成長團體，在劇中，導演讓她回到小時候，重演當時的家庭情境，結果發現，兒時由於父母為了家計而疲於奔命，令她感到被忽略，覺得孤獨、不被愛，「以致於長大後，我雖然非常渴望親密關係，卻又被恐懼遭受傷害、束縛，以及小時候未釋放的怨恨情緒所阻礙。」在了解了父母的無奈，以及狠狠的痛哭了幾頓後，她終於釋放舊傷，重修與父母和家庭的關係。

家庭之所以會生病，也是因為每個家庭在生命歷程之中，都隨時會遭遇各種變遷與壓力，例如孩子的誕生、成長、就學、離家、夫妻情感發生變化、意外事故發生、甚至外在環境如政治、社會的轉變等等，都可能會影響這個系統的運作。有的危機太過強大，例如外遇、配偶過世、經濟危機、家中成員生病等，使得家庭功能失衡，無法適時因應，因而產生「病變」。

曾經開設「反璞歸真工作坊」，帶領、研究「家庭重塑」成長團體的輔仁大學社會工作系助理教授鄭玉英，根據經驗歸納出幾種台灣常見的家庭問題型態。包括重男輕女的傳統觀念，使得男性受到過度期望的壓力，女性則遭到壓抑或犧牲。另外，在「家醜不可外揚」的傳統下，也造成了許多家庭秘密，像暴力、性侵害等。「中國家庭又特別強調依附和忠誠，要求為家庭犧牲，因而傷害了個人獨立自主的能力。」

病由「家」生

「問題是，危機產生時，往往家庭成員並不自知，或不肯承認問題，長期忽略或掩飾問題的結果，就可能發病，」省立台北醫院精神科主任陳炯鳴表示，他在精神科的臨床醫療上，就有許多需要施以家庭治療的個案。

「很多生理上的疾病其實是心理因素引起，根源往往是家庭問題，但不自覺的病人，可能花費昂貴的醫藥費和時間去尋求不同的專科醫生診斷治療，卻得不到解答與改善，」陳炯鳴表示，像很多婦女罹患的憂鬱、焦慮、恐慌等精神官能症，身心因素固然是病因之一，誘發病情的導火線卻可能埋在家庭問題裡，像她們在家庭中長期遭受沈重家務的壓力，男尊女卑、兩性不平權的待遇等等。這時精神科的社工員和心理師就可能會運用到家庭治療的方式來幫助病人。

在台北市立療養院開設「家庭治療」特別門診的精神科主治醫師楊連謙也指出，其實，家庭治療理論與方法的發展，就是源起於對精神疾病患者的治療研究。

「不管從文獻記載或臨床醫療上，我都發現精神疾病患者有一個特殊現象，就是他們的病情在醫院內可以控制得很好，可是只要一放回家中，沒多久就會復發，」楊連謙說，這引發了精神科醫師對病患的家庭背景感到好奇，而派社工員前去訪視，結果因此發現很多病態的家庭系統。

「精神病患也是一個『代罪羔羊』，只是以更嚴重的病情來反映家庭問題，如果不改善他們後面的家庭系統，做為他們的支援體系，病情很難好轉，」他說，他便是因此投入家庭治療，不但在市療開設特別門診，還召集其他精神科醫師、社工員和一些相關領域的院外人士組成醫療與研究團隊，共同協助病患，與記錄整理台灣本土的家庭治療個案經驗。

幾年下來，他們發現家庭治療處理的範圍非常廣泛，舉凡人生階段遭遇的危機，如小孩的教養、青少年的問題行為、婚姻的危機、空巢期的過渡等；人際關係問題，如夫妻、親子、原生家庭、包括與自我的相處；到病態的行為，如口吃、夜尿、酒癮、藥癮、厭食症、身心症等，都可應用家庭治療的方法來處理。

先破壞，再整合

在國內較早從事家庭治療工作的清華大學教授陳若璋，則專注於家庭暴力和性侵害的處理。她表示，大約十五年前她在美國求學時，到精神醫院病房實習，接觸到亂倫的父親個案，發現他們的醫療人員已經把家庭治療整合入處置方式中，從隔離父女、作夫妻的婚姻治療、孩子和父母個別的心理治療，「他們從『破壞』家庭，到最後『整合』家庭，」陳若璋說，「最終的目標是要施虐者看清自己的行為，承認錯誤，擔起責任，向被虐待的妻兒道歉。」

陳若璋回國後，就致力把這套理論與方法引進國內，她也實際與社會工作單位合作，接受處理婚姻暴力個案，結果卻是令她頗感無力和失望。「『婚姻暴力防治法』努力了超過十年才實施；至今報紙、媒體幾乎每天都爆發出幾個情況慘烈的兒虐、家暴、性侵害案件，」陳若璋說，最值得關注的問題是，目前雖然有法可施，相關的社會工作、醫療、警政和司法等系統卻在隔離當事人之後，不知還能如何處理後續工作，「我們只做到『破壞』的工作，無法再『整合』回去。」

「國內相關課程太少了，專業人員不足，專業之間又缺乏連結與合作，」陳若璋指出問題所在，一般大眾更需要教育。在清華大學開設「家庭與婚姻」等通識課程的她認為，這種探討家庭系統的課程不只限於專業人員修習，而應該大量普及成為一種親職教育。

昂貴而罕見的資源

「要將家庭治療的資源整合進社會工作和醫療體系中，需要政府的投入推動，」鄭玉英認為，這種資源目前在台灣還相當「昂貴」與「罕見」。以民間來說，參加一次成長團體的費用要數千到上萬，不是一般中低收入家庭能夠負擔的。

專業人員的訓練則更難普及，以往有心學習的人都要前往國外的學校或教育中心，直到民國七十六年，台灣的民間團體「呂旭立紀念文教基金會」設立了「薩提爾人文發展中心」，每年都延聘國外專家來台授課，是目前台灣主要提供專業人員研習家庭治療課程的地方，「我修完兩年的課程，學費花十幾萬，工作單位不補助，都是自己節衣縮食省下來的錢，」一位醫院的社工師說。

至於醫療院所，目前連整體的心理醫療資源都相當「罕見」，遑論更耗費人力和時間的專業家庭治療工作，目前只有台北市立療養院和少數幾所精神醫療院所設有「家庭治療」專科，其他只有靠個別有心於此科目的心理師和社工師提供。

中國人一向以重視家庭觀念自豪，層出不窮的家庭問題，反而顯示了對家庭品質的關注，就像種種與家庭相關的法令，讓法治得以進入家門，揭開許多家庭的陰暗角落和秘密，但是，如何更進一步的引導、整合家庭價值？顯然還需要更多資源的投入。