醫療雲飄進復興鄉

在山區樹蔭底下看病、體檢、開藥、打針，一次搞定─以醫院的標準作業流程來看，這樣的就醫環境粗糙得讓人捏把冷汗，但對資源較平地都會地區匱乏的偏遠地區，卻可能是殘酷現實下的最適安排。

根據衛生署統計，全國共有48個山地離島鄉，一鄉設有一間衛生所，共服務近37萬名居民，其中原住民老人居多，最需受到健康照護。

然而，按照每間衛生所平均僅兩名醫師的編制，偏鄉地區根本無法做到平地醫院分科詳盡、專科醫師看診的服務。不過，正因為如此，山地離島衛生所發展出特殊的巡迴醫療服務模式，醫護人員主動走入村落幫人看病，病人即便在樹下看診，也能得到跟醫院診間一樣的醫療照護。

醫療資訊透過網路傳輸與雲端分享，正是山地離島之所以能化腐朽為神奇，扭轉資源劣勢的關鍵。政府打造醫療資訊化，起步就在網路及醫療資源最貧乏的山地離島地區。幅員占全縣面積三分之一的桃園縣復興鄉，去年起被衛生署指定為「醫療雲」的試辦點，哪裡最困難，就從哪裡開始。

復興鄉的病人以原住民、高齡、罹患慢性病患者居多，巡診帶給他們就近取得醫療照護的資源。圖為在奎輝村巡診點候診的居民。

元旦假期前的禮拜一，桃園縣復興鄉拉拉山清晨氣溫只有9度，家住華陵村的泰雅族楊小弟在睡夢中被搖醒，媽媽提醒他上學記得要看醫生。

已有咳嗽症狀的楊小弟就讀巴岭國小，該校標高海拔1,200公尺，全縣最高，有「雲端上的小學」浪漫稱號。這一天，從半山腰衛生所來的醫師會到校看診，楊媽媽已事先同意讓孩子在校接受診療。

時鐘剛過8點，復興鄉衛生所已忙碌了起來，職員們將巡迴門診所需的物品搬上公務車，包括兩個藥櫃與檢驗器材，以及三台筆記型電腦，各供掛號、看診、包藥使用，就醫流程完全與大醫院一樣。

衛生所兩位醫生排班，周一至周五，一位在所裡門診，另一位則到村裡巡診。復興鄉10個村、約1萬5,000名居民（近七成是泰雅族原住民），看病、拿藥、新生兒預防接種、老人注射流感疫苗，最方便的地方就是位在角板山蔣公行館附近的衛生所。如果捨近求遠到山下就醫，車程至少兩小時。

內科醫師、復興鄉衛生所主任林德文是當天的巡診醫師。八點半不到，他與兩位護理師及一位替代役藥師已上車就位，準備開始一整天的工作。當天的巡診點包括三光村的爺亨部落，以及華陵村的光華部落，是復興鄉最偏遠的兩個巡診角落。

進到村裡，一旦筆電連上網路，即便海拔高度差了六、七百公尺，也能即時讀取衛生所伺服器裡的病歷，並允許醫生同步寫入當天的診斷及開藥記錄。

「這是我們的『小雲』，」出身台中梨山泰雅族的林德文說。他指的是巡診時，筆電端與衛生所端的病歷資料傳輸與共享。

同樣是利用「小雲」的服務，元旦假期剛過，林德文開車載著同事及藥箱上山巡診。車子一到村裡，立刻放送原住民歌曲與開診廣播，請有需要的民眾，立刻攜帶健保卡前往看診。

在奎輝村的衛生室裡，林小姐幫4歲的兒子預約施打流感疫苗，患有糖尿病的77歲簡李阿美奶奶則來驗血糖兼拿藥。

下一站，在離衛生所約50分鐘車程的長興村高遶部落裡，醫護團隊在大樹下看診，80歲的曾奶奶來看抽血檢查報告；7年前搬回部落居住的黃太太，懷裏抱著流鼻水的外孫來看感冒，自己順便量血壓。藉由「小雲」的幫忙，所有診斷及開藥紀錄，都一一被林德文用3G網卡上網輸進筆電裡。

林德文所說的「小雲」，就是復興鄉衛生所已實施4年的遠距醫療資訊系統。

1位醫師、2位護理師、3台無線上網筆記型電腦，復興鄉衛生所的巡診團隊善用雲端科技，把平地醫院的看診資源，帶進山區，嘉惠部落居民。

為了提升偏遠地區醫療照護品質，衛生署自2006年起，推動48個山地離島衛生所建置共用醫療資訊系統（HIS）及醫療影像傳輸系統（PACS），透過網路，把平地醫院的服務品質帶入偏鄉。

復興鄉衛生所在2009年完成HIS／PACS的建置，其中又以PACS實施迄今的效益最顯著。就以X光片來說，林德文表示，病人的片子照完後，製作成數位檔，經系統傳至市區設於署立桃園醫院的影像判讀中心，由放射科醫師判讀並撰寫報告回傳。之後，衛生所第一線醫師根據該報告，綜合山上病人實際的傷病狀況，做出是否需下山轉診治療的評估。

相較之下，以往X光片只要不是照得很清楚，衛生所醫師基於謹慎，通常直接就請病人下山就醫。由此可見，對通常由內科、家醫科、耳鼻喉科、皮膚科等醫師看診的衛生所而言，欲做出更準確的醫療判斷，參考放射科的專業意見非常重要。

因為實施PACS系統，X光片判讀的精準度得以大幅提昇，讓病況嚴重者得以把握下山治療的黃金時間，也讓病情輕微者省去舟車勞頓，以及避免不必要的重複醫療。

鑒於山地離島居民在衛生所就醫全額免費，復興鄉衛生所估算，2009～2012年HIS／PACS實施期間，已幫輕症病人省下台幣近400萬元的鄉外就醫交通費、掛號費及健保部分負擔費用，以及近3,000個需請假看病的工作天，相當於8年時間。

林德文強調，醫療資訊化為山地離島帶來更經濟、更省時、更便利的醫療照護服務，但「不只是X光片數位化或洗片藥水與紙張的節省，PACS的C代表Communication，傳輸才是重點。」

然而，山地離島人煙稀少、山巒層疊，對於網路傳輸的強調，卻也狠狠打中它的痛處。林德文表示，特別是在外出巡診部分，有些地方如爺亨部落與高遶部落，網路訊號非常差，醫療團隊只好將就「做半套」，只開兩台筆電「勉強」供掛號與看診用，不但處方籤需用紙筆書寫，就連看診紀錄也無法立即輸進電腦，只因螢幕切換太快就會當機。

「我們已有不錯的上層（醫療資訊系統）服務，但在寬頻基礎建設方面，還需政府多幫忙。」林德文強調：「網路品質，決定我們的服務品質。」

每到一處巡迴門診點，醫護人員得先卸下看診用品，包括藥品、檢驗器材，以及3台可供無線上網的筆記型電腦，就位後再開始工作。

然而，就算網路通訊通暢無阻，復興鄉的醫護人員還得面臨另一個重要的課題：必須到平地醫院接受治療的民眾，回到山上後，如何取得他的治療情況、用藥紀錄等資訊，以協助其後續復健及健康管理？難道只能依照傳統方式，請他向原醫院申請病歷影印後，帶回山上？

衛生署去年3月啟動的跨醫院電子病歷交換中心，提供政府醫療雲的核心服務─在病人同意下，醫療院所可跨院提取其醫療影像報告、出院病歷摘要、血液檢查報告，以及門診用藥紀錄資料。衛生署按美國實施病歷電子化一年可省一成醫療支出的經驗推估，透過這朵雲，我國一年可省下台幣500億元的健保支出。

有了HIS／PACS醫療資訊化的成功經驗後，復興鄉在衛生署的指定下，創全國衛生所首例，去年12月開始登上電子病歷跨院交換的雲端，醫師因而更能掌握病人的病史及治療狀況。林德文表示，在此之前，對於在山下就醫的慢性病患希望改在衛生所拿藥，醫師只能從病人提供的藥袋或口頭陳述藥品外觀，粗略得知病人的用藥狀況，缺乏更進一步的評估依據，使得醫療及照護品質打了折扣。

根據衛生署統計，包括台大醫院、成大醫院、國泰醫院等19家醫學中心在內，全國目前已有142家醫院完成聯網介接，經當事人出具健保卡、簽署同意書，即可透過雲端調閱存在其他醫院的病歷資料；對跨院看病的民眾來說，可以確保治療的延續性。

然而，由於雲端病歷交換還在試辦階段，且無法源的強制約束，林德文察覺到，即便大型醫院參與者眾，但院方實際釋出的病歷內容卻極為有限，讓外界有「靠病歷綁客戶（病人）」的疑慮。

如此看來，歷經10年推動電子病歷的打底，政府推出的第一朵醫療雲已經踏出第一步，但能否具體成形，讓平地與山地離島醫療機構在病人的同意下，都能共享病歷資源，提升對病人的服務品質，還有很長的路要走。