徘徊在家庭與社會之間──台灣老人何去何從？

內湖長春老人文康中心裡，七十三歲的劉耀文與七、八位老先生、老太太正在打撞球。

軍人退休的劉老先生說，經常在這裡打撞球、乒乓球的老球友有四、五十人，他是其中「臉皮最厚」的，因為他每天必到而且待得最久。每天清早練完外丹功、睡個回籠覺後，劉老先生就騎著腳踏車到老人文康中心打球、聊天，中午回家吃午飯，略做休息，下午又來文康中心打球。

有老伴又有兒女照顧的劉老先生，自認生活不虞匱乏，相當知足，只是整個社會的大環境讓他覺得不滿。「我在這裡生活了五、六十年，這裡人說我是外省人；那邊說我是台胞，你說我可不可憐？」

七十三歲的吳畹芳老太太，單身。兄、妹均已過世，與在台唯一的親人──姪女也鮮少往來。

具有大學外文系學歷的吳老太太，早年靠教授英文維生，如今則靠政府補助每個月一萬一千元的低收入戶生活津貼過生活。

吳老太太獨居在信義區一棟老舊國宅的六樓，九坪大小的房子裡，散置著各式毀壞、殘破的家具，滿地報紙、垃圾，髒亂不堪。

每天晚上六、七點，曾罹患乳癌切除，又有高血壓、行動不便的吳老太太要花上三、四十分鐘慢慢走下樓，吃頓飯、買報紙、麵包、牛奶，順便在樓下管理中心看看電視新聞。問她為什麼一天只下去吃一餐，她操著濃重的上海口音說：「六層樓走下去很辛苦，一天只能走一次。」

「老人基金會」原擬安排吳老太太住進一家私人安養中心，老太太不願意與其他人共居一室，又怕伙食不合胃口而拒絕。

少年夫妻老來伴，根據調查，需要長期照護的老人中，有三分之一是由老伴負責照顧。（邱瑞金攝）

寂寞向晚天

他們都是生活在台灣的老人，有人被安養機構收容，有人兒女承歡膝下，也有人獨居；有人老當益壯、老有所終，有人貧病纏身、晚景淒涼。

老年生活幸與不幸，過去或許取決於兒女孝或不孝；但在家庭結構改變，子女無法再獨力承擔起照顧老人的責任後，如今得視老人的福利規畫是否完善而定。

除了大家熟知的健保、免費搭乘公車外，現在的老人究竟還有什麼福利？

健康的老人，可以到各地長春文康活動中心使用各種活動設施，參與各類文康休閒活動與課程。

全戶家庭總收入每人每月平均在最低生活費用（台北市一一四四三元）一•五倍以下，且存款及不動產未達縣市政府規定的中、低收入戶老人，可以享有老人生活津貼六千元。

孤苦無依的老人，得以申請公費老人安置頤養，免費住進公家設立的安養中心，如：廣慈博愛院、浩然敬老院……等等。

目前老人享有的福利看來的確有限，而且有兩極化的傾向，不是限定中低收入戶的老人才能享有，就是健康、行動自由的老人才可能享用。無怪乎有人要批評，除了健康和一無所有的老人外，其餘大多數的老人，都被拒於老人福利的大門外。

獨居的原因人人不同，但獨居老人的困境和危險大同小異，這是社會亟待解決的問題。（邱瑞金攝）

供需失調

什麼是老人最需要的福利呢？

內政部民國八十五年所做的「老人狀況調查」顯示，老人家認為政府應優先提供的老人福利，分別是：急性醫療照護服務、建立老年國民年金制度、提供老人居家醫療照護服務。

自從民國八十四年開辦全民健保後，老人的醫療照護受到最基本的保障。一般而言，急性醫療問題不大；有困難的是長期照護。台大公共衛生研究所副教授吳淑瓊也認為，老人福利需求中，最需要政府介入幫忙的就是長期照護。

根據統計，在台灣一百六十多萬老人中，有一種以上的慢性疾病約近六成，其中有九萬多人需要長期照護。有需要進入養護機構就養者，約有一萬九千多人。

但是供給卻趕不上需求。根據衛生署統計，台灣地區二十九個立案的護理之家加上九家日間照護機構，總共不過一千一百多床，離實際需求量有一大段差距。

衛生署醫政處陳秀玫指出，過去衛生署曾鼓勵醫院增設慢性病床，因高齡人口快速增加，醫療成本過高，隨即修正為補助硬體設施、鼓勵增設護理之家。但由於健保給付慢性病床費用，不給付護理之家的費用，造成很多老人滯留慢性病床的現象。相對地，護理之家由於設備、人員等設立標準較高，成本也較昂貴，獨立型態生存不易，一般多由醫院附設。

為了爭取基本的生活保障——老人年金，老人家也不惜撕下老臉上街頭抗議。（邱瑞金攝）

想孝順也難

除了按政府規定設立的護理之家外，民間許多未立案機構，實際上多屬類似護理之家的養護型機構，只是照護品質堪憂。

然而，在立案護理之家有限、收費昂貴的情況下，許多人只能退而求其次，選擇未立案的安養中心托老。

去年，薛先生的父親車禍昏迷，出院後，由於家裡沒有醫療床及呼吸器等設備，於是將老父親送到附近的私人安養中心，以方便母親前往探視照顧。「他們說父親不好照顧，一再要求加錢，」薛先生對安養中心只知以營利為目的，表示相當不滿。

根據民國八十六年底社會司的普查，未立案機構有五百九十七家，可收容一萬八千餘床，實際收容數為九千多床。

服務到家的居家照顧方式，較符合老人不願離家的意願。

錢從那裡來？

健保給付護理之家費用，是否就能解決問題呢？衛生署健保處估算，如果將老人長期照護的費用也納入健保給付，每年政府將增加一百多億元支出，並且逐年成長。為了不拖垮健保，如此龐大的費用，勢必得另外籌措財源。

在厚生基金會召開的「一九九七亞太國際老人照顧研討會」中，長庚大學醫務管理學系副教授盧瑞芬分析：各國老人長期照護財務籌集的方式，與各國的社會安全制度的設計息息相關。像北歐、澳洲等福利國家，主要是靠稅收，由政府介入提供；德國、日本以社會保險方式募集財務；新加坡則以公積金方式辦理。

陳秀玫指出，在台灣長期照護經費不可能納入健保給付，辦理國民年金或另辦附加保險的可能性較高。

目前衛生署也有計畫獎勵部份經營不善的省立醫院及各級醫院轉型，以釋出一萬多床作為護理之家，預計在未來三年內，此一問題將可獲得部分紓解。

汲汲營營辛苦一生，誰知到老竟一無所有、流浪街頭？老有所終真是社會遙不可及的夢想？（卜華志）

自己吃自己？

除了醫療外，經濟條件也攸關老年生活的保障。

目前台灣老人的生活費用主要來自子女供給（約佔五成），但調查顯示，老人靠終身俸、退休金或社會救助生活的比例逐年提昇。

雖然每逢選舉，老人年金、老人福利等呼聲，總是喊得震天價響，但選戰過後，這些「福利」卻紛紛因為財務困難無疾而終。

喪失工作的老人，經濟保障實不能仰賴這種時有時無的年金。那麼積穀防饑呢？

「儲蓄無法替代年金，」台灣大學社會系主任林萬億指出，退休金、儲蓄都有可能被借、貶值或因不當投資而血本無歸，唯有年金是借不走、騙不了的，可以真正保障老人的基本生活。

老人基金會執行長李雄指出，老人被騙或投資期貨、股市弄得一文不名的「社會型經濟虐待」事件，層出不窮。「很多老人因此想不開，上吊自殺。」也有老人被兒女騙光所有積蓄。以住內湖的林老先生來說，去年女兒、女婿以為他辦理加拿大移民為由，騙他賣掉房子、帶著所有積蓄赴加拿大，錢被女兒、女婿拿走了，林老先生卻因護照過期，被遣返台灣，他才知道女兒根本沒有幫他辦移民。如今林老先生靠領生活津貼與送報紙維生。

有人認為，老人家最需要的不是錢，而是照顧。然而林萬億指出，在沒有安養設施之前，年金或許不重要，因為有錢也買不到照顧；但一旦有了健全的安養設施，年金就可以「購買」照顧，豈能說不重要。

預計民國八十九年開辦的國民年金保險，目前正由經建會規畫中。然而，年金是一種長期的保險制度，並非開辦就能立即享有。以目前經建會的規畫，要投保年資達四十年的老人，才能領全額的老年基礎年金。在此過渡期間的老人，要保障晚年的經濟生活，必需另有一套補救措施。

人生幾何，對酒當歌。未來如何？姑且不去想他，及時把握眼前的歡樂吧！

服務到家

居家醫療照護是老人的第三大需求。目前老人居家照護分屬兩個不同系統，衛生單位提供老人居家護理；社政單位則提供不涉及醫療技術的居家照顧。

陳秀玫指出，目前有一四八家居家護理機構與健保局簽約，派居家護理師到府為老人做傷口護理、換藥、換管等護理工作。

接受居家護理服務的老人共有四千八百多人，健保局支付的居家護理費用一年約九千萬元。

儘管如此，多數老人並不滿意，主要是因為次數太少，根本不切實際。「傷口換藥一個月兩次夠嗎？」老人家還是得自己跑醫院。陳秀玫指出，目前健保局正在討論、研擬提高次數。

至於居家照顧部份，目前台灣十八個縣市中，有些由志工組織義務服務，有些則由當地政府提供。

台北市於民國七十二年首先針對中低收入戶提供居家照顧服務。包括：家務助理、陪同就醫、協助拿藥、居家看護等等。

由於宣傳不夠，少有人知道利用。民國七十九年起開始擴大服務對象，委託紅心字會、紅十字會、立心慈善基金會、松年長春服務中心等民間機構辦理。

紅心字會目前接辦的居家照顧老人有一百多位，其中由政府補助的中、低收入戶佔八成，其餘二成是自費的一般戶。自費費用每小時二百二十五元，若採包月每天八小時，一個月約四萬五千元，較市場價格約低四分之一，但人員供不應求，仍是杯水車薪。

上帝派來的女兒

紅心字會居家照顧組組長陳玫君指出，一般民眾家有一老的最大壓力，來自長期照顧。

高小姐為父親申請居家照顧已有五年，由於她父親有心臟病、高血壓加上氣喘，必須有人隨侍在側照顧，而她自己又有孩子、公婆要照顧，實在心有餘力不足。

「女兒嫁出去就無法名正言順地照顧父母，總覺得很痛苦，」高小姐無奈地說，在自己心力交瘁時，有居家照顧服務作自己的「分身」，確實有相當大的幫助。「與其說是推卸責任，不如說是一種分擔，」高小姐一語道出現代兒女的難為與無奈。

在雜誌社工作的于先生，也因為照顧年邁的父母，每天只能上半天班，四十多歲至今未婚。問起未來，他們都頗茫然，但就是不忍送家人去安養機構。

八十五歲的王老太太，膝下無子女，不慎跌倒後不良於行，除了好心的鄰居照顧飲食起居外，經過專業訓練的紅心字會居家照顧員，每星期到府兩次，為她清掃住處，陪同她就醫，王老太太常說，服務員是上帝賜給她的女兒。

辦理居家照顧業務的台北市社會局第四科朱素貞指出，除了中低收入戶外，下個年度起將擴大服務對象，提供一般戶每個月十六小時的「喘息性服務」，讓家庭裡的照顧者能得到休息的機會。朱素貞粗略估計，屆時約有三千五百個家庭可受惠。

老人政策的方向──社區化

到宅服務是將老人留在家庭中很大的支持力量，事實上相當符合一般老人的意願與家庭的需求。

根據台大公共衛生研究所副教授吳淑瓊的調查研究，二十到六十四歲一般民眾中，有六成認為將功能障礙老人留在家中是最理想的照顧方式；另有三成贊成在社區療養；僅有一成贊成送機構。

在台北社區老人健康與長期照護調查中，有將近八成的照顧者認為，即使老人的身體功能變得更糟，也不考慮將老人送機構療養，而希望由配偶或子女辭職在家照顧，或花錢請看護。

以從事文字工作的王小姐為例，重病後癱瘓在床的老父不能一天看不到獨生女兒，女兒也不願送父親進安養機構。工作忙碌的王小姐以每天兩千元的代價，為父親請一位專業看護；再請一位菲傭負責燒飯、整理家務，一個月照顧父親的費用高達八萬元，對任何家庭而言都是重擔。

雖然政府即將從今年七月起，發放每個月一萬五千元的「老人特別照顧津貼」，但只限於中低收入戶。

將老人家送進機構的家人，多半既心痛又無奈，更怕別人的眼光。吳淑瓊指出，她原擬對機構老人的家屬做追蹤調查，但多數讓她追著跑，不願意配合，「他們告訴我：『送進機構，家人也很痛苦，請不要再來打擾了！』」

老人家進機構療養的意願更是低落。根據調查統計，罹患慢性病、在宅需要照顧的老人，僅有一成一願意住進安療養機構。

林萬億指出，戰前出生的這一代老人與家人、土地關係都非常密切，很少具有離鄉背井，出外打拚、就學等不與家人同住的經驗，對於離開家到機構安養，多半不太能接受。

家庭與機構之間

如何為老人在家庭與機構間，另找一條出路？社區化照顧也許是可行之徑。

社會司專員林昭文指出，將來老人安養政策將朝「社區化」方向努力，也就是所謂的「就地老化」。

事實上，去機構化、社區化正是近年歐美國家老人政策的方向。

林萬億指出，早期歐美各國的老人政策多以興建老人安養機構為主，然由於機構照顧的成本過高，再加上老人進住機構的比例確實偏低，八○年代開始，各國老人照顧方式，逐漸由機構轉移到社區，以社區為範圍，建立照顧網絡。

除了加強居家照顧服務外，未來都將以社區為導向建立老人服務網絡。林昭文指出，將來社會司不再補助大型安養機構，改以補助小型、社區化的養護機構，盡量讓老人留在家庭、社區中。

一九九九年是聯合國訂定的「國際老人年」，如何在合理的成本下，讓老年人能享有一段快樂、有尊嚴的晚年生活，正考驗著各國政府的智慧。