高齡社會的世紀之癌--失智症

為什麼會失智？失智又會對家庭、社會帶來哪些衝擊？有哪些似是而非的誤解待釐清？人們除了認識、瞭解它之外，還能如何預防？

6月中旬，國際阿茲海默症第11屆亞太會議在台灣舉行，主辦單位「台灣失智症協會」邀集亞太地區17個會員國代表，共同為失智症請命。有鑑於失智人口漸增，而人們卻對它缺乏瞭解、更缺乏共識，因而呼籲各國衛生單位應將失智症防治照護列為重點工作。

今日的妄想，可能是昨日殘留的恐懼，失智症患者的虛擬世界，或許也有幾分真實。

世紀之症

隨著人類壽命的延長，與老化息息相關的失智症也越來越「普及」。國際阿茲海默症協會主席Orien Reid指出，全球平均每7秒鐘增加一位失智症患者，預估到2040年，全球失智症人數將由目前的2,500萬人，快速增加為8,200萬人。雖然盛行率不及癌症、心臟病、糖尿病等慢性疾病，但隨著人口老化、趨勢越來越惡化，失智淪陷區將快速蔓延。

國際阿茲海默症協會執行長Marc Wortmann則表示，失智症的照護，對個人及家庭將造成嚴重衝擊，更嚴重影響醫療衛生及預算。根據2005年的「失智症社會成本推估研究」，全球失智症照護成本已達3,150億美元。

台灣失智症協會理事長、台大精神科醫師李明濱指出，台灣目前失智人口預估將近15萬人，與美國逾500萬人、印度325萬人、日本187萬人尚有段距離，和澳洲近20萬人相近。他指出，失智症的盛行率隨年齡而增高，65歲老人失智盛行率約5％，到80歲時則高達20％，目前台灣以每年0.1％的速度增加中，平均每天增加15人，預估20年後將倍增。

雖然不像心臟病、糖尿病等慢性疾病，對老人家的身體造成有形甚至致命的損傷，但失智症的「影響力」絕對不容小覷。台南「熱蘭遮失智症協會」理事長、成大附屬醫院神經科主任白明奇指出，國外研究顯示，一位失智症患者平均影響周邊包括配偶、子女、親友、同事等22人，依此推估，台灣有高達四分之一的人口會直接、間接受到波及。

從磁振造影圖中，可以明顯看出失智症患者的海馬迴（箭頭所指處）萎縮。

記憶之癌

失智症，早期名為「老人癡呆症」，是一種漸進式的大腦認知功能退化症候群。失智症患者行動自如，外表看來也與正常人無異，但由於記憶、注意力、語言表達、知覺、判斷力、計算、執行、解決問題等腦部高級能力受損，會逐漸影響病人的工作與日常生活。

失智症主要是類澱粉斑塊沈積在大腦皮質和海馬迴中，造成神經原受損所致。從阿茲海默症患者腦部病理切片，可以發現「神經微纖維纏結」和「老年斑塊」、細胞空泡等特徵。而這些發生在大腦中的病變，可能早在出現明顯症狀前的三、四十年前就已開始。

依「失智」原因的不同，失智症一般概分為：漸進性中樞神經退化、血管性失智症及其他失智等3類（見表一）。其中又以阿茲海默症（60％）及血管性失智症（25％）最為常見。

簡單來說，失智症是一種奪取人們記憶、認知能力的慢性腦部疾病。

不同於「失憶症」──無法將短程記憶轉成長程記憶，無法學習新的事物、認識新的臉孔，但無損於久遠的記憶，也不會遺忘發病前的親友及知識；而失智症病人除了初期有失憶症「隨講隨忘記，卡講講過去」的症狀外，隨著病程惡化，更連整個記憶庫都被從根「刪除」，還伴隨著認知功能退化及行為異常等精神症狀，如被害、被偷、妒忌等妄想。換句話說，病患從初期的「記憶力減退」到「意識混亂，失去理性」、「理解能力喪失」，再一路退化到「喪失本能與自發性行為」，在醫學判定上有輕、中、中重、重度等4種等級。（見表二）

成大附屬醫院神經科主任白明奇指出，失智症真的很像癌症，「原因不明、無聲無息地開始、逐漸進展、好發於高齡者、有部分家族遺傳性（約5％）、終點是葬禮──只是這是一場看似漫長沒有盡頭的葬禮。」

白明奇指出，在臨床上，患者平均發病年齡是69歲，大約是兒女要嫁娶的年齡，病患會喪失語言表達、記憶、認知和使用器械等能力，也會喪失執行力。

不過也有65歲以前就發病的病患（稱為早發性失智症），估計台灣65歲以下的早發性失智患者約有3∼4萬人。國泰醫院精神科主任張景瑞指出，近年在門診中發現早發性失智症病患似有增加的趨勢，

難道失智症也開始年輕化？

「這可能與病患越來越有病識感，懂得及早尋求醫療協助有關，」張景瑞如此解讀。白明奇也認為，早發性失智症並非增加，而是過去常被忽略，有些甚至可能被誤診為「憂鬱症」，如今隨著大家對「失智症」的警覺日高，診出率也就隨之提高。

白明奇指出，4年前他剛由台北下台南時，成大醫院的失智症患者只有三百多人，現在有六百多人，已經成長一倍。但他估計，還有高達五分之四的隱藏病患尚未被診斷出來！

「泉涸，魚雙予處於陸，相濡以沫，不如相忘於江湖。」在心識之泉逐漸乾涸的失智症患者身上，莊子的哲思令人低迴喟嘆。

是老化還是病？

即使社會大眾對於失智症的警覺已提升，但失智症在治療上仍存歧異。「失智症治療用藥是否像化妝品一樣，可有可無？」這個問題不僅一般人觀念模糊，甚至連醫界目前也沒有共識。

治療上的爭議，主要來自於成效不彰。特別是，直到目前為止，似乎還沒有任何治療可以阻止阿茲海默型失智的進行和惡化。目前的治療只能延緩退化速度，並無法治癒。因此有部分醫生認為，失智根本無藥可醫，目前的治療都是「無效」的「醫療」。

然而，「能夠延緩退化，甚至『拖』過患者的正常壽命，這就已經是很大的成就了。」台大精神科醫師李明濱指出，國外研究顯示，失智症的治療若能在輕度時開始，可以大大提升患者及家屬的生活品質。可惜的是，除了腦瘤等其他因素導致的失智外，典型失智症是幾乎沒有病痛、患者也從頭到尾沒有病識感的，而許多子女忙於工作或根本不住在家裡、一兩個月才回鄉探望一次，以致臨床經驗中，家屬帶著失智患者就醫時多已達中度。

以最常見的阿茲海默症為例，白明奇表示，在臨床上有3成病人對藥物完全沒有反應；即便有反應者，效果也未必能持續。但早期發現，及早用藥，的確可以改善病人的認知、行為與精神症狀，延緩退化的速度。目前健保局已開始給付部分改善認知功能及情緒症狀的治療藥物，對家屬是一大福音。

腦部神經傳導物質中的「乙醯膽鹼」，被認為與學習、記憶功能密切相關，也是目前用來改善漸進性失智症認知功能藥物──膽鹼脢抑制劑──的主要作用，包括：「愛憶欣」、「憶思能」、「利憶靈」等，都是藉由提升腦內乙醯膽鹼濃度，來協助患者的記憶、認知能力。而抗精神藥物則用來改善患者妄想、憂鬱、失眠、焦躁或粗暴的行為。

除了藥物外，台灣失智症協會創辦的「瑞智學堂」，嘗試透過種種刺激與行為治療，如懷舊治

療──藉由聊天、照片、音樂、錄影帶等幫助回憶；藝術治療──音樂、舞蹈、繪畫等，來穩定病人情緒，增進認知功能。

「我們的目標在於儘量讓患者停留在輕度失智期，」台灣失智症協會秘書長湯麗玉指出，「瑞智學堂」已運作3年，根據她所做的質性研究顯示，懷舊團體、藝術治療等刺激，對於患者的語言表達和自信心都有增強的效果。

「記憶的空白，只能用愛來彌補。」成大醫院神經科主任白明奇如是說。

純屬虛構？

「對家屬來說，眼睜睜看著自己所愛的人一天天地消逝、變形，卻束手無策，這真是最大的折磨。因此醫界若能do something，對病患和家屬都有正面的幫助。」湯麗玉提醒，失智症初期就像閃爍的日光燈，時好時壞，家屬若能提高警覺、及早介入，日後的內咎懊悔也可以減輕。

然而，也有人質疑，既然無法治療，那麼早期診斷對失智症究竟有什麼意義？

白明奇指出，失智患者平均有6到8年的餘命，最長可達20年。對一個不可逆的退化性疾病來說，早期診斷的意義與價值在於，一來可避免不必要的誤會與衝突，對未來早做規劃；二來家人也會更懂得珍惜親友間僅存的有限互動。

「當家屬知道長輩原來是罹患了失智症時，一切難以忍受的脫序行為就變得可以理解，也能接受了。」湯麗玉說，知道老人家的易怒、多疑、敵意、各種破壞與搗鬼行為，原來是「生病了！」，並不是特別針對某位家人，也不是「壞心眼」，對家屬來說是一種安慰與解脫。

然而，理智上雖然知道失智是一種病，但病人造成的傷害卻仍將烙印在家屬心上，終生揮之不去。

「失智症患者的種種妄想症狀，是照顧者最無法忍受的傷痛。」白明奇表示，重度失智症患者因失憶、喪失自我、意識扭曲等而出現「解離」現象，但他/她們妄想出來的故事情節，卻彷彿真有其事。

例如有位失智症婆婆，到處散播媳婦「偷人」的謠言，最後弄得兒子媳婦離婚收場；許多老人家總是半夜三更叫醒家人，說自己貴重的東西掉落床下，勞師動眾地搬床翻找，遍尋不著、復原後，沒隔多久，同樣戲碼又重演一次，弄得家人筋疲力竭；患者懷疑錢被偷或有人要謀害他的情況也常見，有些家屬因而得「偽造」斗大的銀行存款證明或在牆上貼滿「媽媽我愛妳，我會照顧妳」之類的大字報，才能「哄」來老人片刻安寧。

「也有家屬是在親人罹患失智症後才開始認識他/她。」白明奇指出，失智症患者一些看似難以理解、叫人啼笑皆非的行為，其實有些是有跡可尋的。例如有位中度失智老人一直指控嫂嫂要謀害他，究其原因才知道，原來他以前曾經打過嫂嫂一巴掌，心裡一直怕她會報復。

「何必一定要辨別真假？一輩子好強的老人家，或許只是說出自己潛意識裡的恐懼，」台灣失智症協會秘書長湯麗玉指出。然而，正是這種看似無心卻又有意的「指控」，往往挑動了親人間長期壓抑的敏感心結，令家屬更憤怒難堪。

返老還童，是幸？還是不幸？圖為失智症患者在瑞智學堂藝術治療課時的畫作。

忘記你不是我願意

從出現妄想後，失智就進入了一個不可理解的狀態，一輩子斯文有禮的先生可能變得暴躁不可理喻，彷彿完全變了一個人；從不知如何思考、如何表達自己的需求和想法，慢慢地忘了家住哪裡、身處的年代、配偶和子女，甚至忘了自己是誰。部分患者會出現強迫性症狀，如一直不停地走、不停地打轉等，最後失去意識、大小便失禁、忘了如何咀嚼、忘了如何邁步行走，整個人僵直皺縮，彷彿植物人。

而病程發展因人而異，從幾個月到十多年不等。當病人心神喪失、不認得家人時，正是家屬及照顧者身心煎熬、最難度過的混亂期。有些家庭請外籍看護協助照顧，少數家庭在無力應付下，選擇將病患送安養機構。

根據統計，台灣91.5％的失智症患者由家人照顧，在機構中照顧的只有3.5-5.9％，除了傳統觀念「把父母送去安養是不孝」的束縛外，專門照護機構硬體、軟體都嚴重不足，可能是主要原因。

台灣失智症協會秘書長湯麗玉指出，台灣估計有15萬失智人口，而全國安養機構的失智患者病床數卻連500床都不到。然而，湯麗玉並不希望床數擴充得太快，「政府只補助設施、設備費用（一床20萬），但照護的人力配置和訓練才是重點。」湯麗玉指出，空有硬體，但對失智症的認識、照顧訓練等軟體不足，是沒有用的。

失智患者家屬劉玉秀指出，不單是失智症患者有認知功能障礙，整個社會對失智症也普遍認知不足。她指出，自從母親在2年前罹患失智症後，對於第一次接觸的人，她都會主動告知，但大部分的人對失智症還是一無所知，對於外表正常、言行舉止卻無法控制的母親，總是大惑不解、疏於防範。

當記憶、意識一點一滴逝去，一切終將回歸平靜，沒有喜怒哀樂，沒有貪、嗔、癡......

從認識開始

根據成大醫院與嘉義大學家庭教育研究所的研究發現，在病人被診斷出失智症之前，有18％的家屬從未聽聞失智症，51％的家屬聽過但不瞭解，26％有部分瞭解，真正稱得上瞭解的只有5％。

即便是醫療單位，對於如何照護失智症病人也缺乏認識。今年初，劉玉秀的媽媽先後因為滑倒手腕骨折和白內障手術，搞得人仰馬翻。母親不聽從指令，每天嚷著要拿掉石膏，還會不停的揉眼睛，「請教骨科和眼科專科醫師，他們也無法提供安全照顧失智症患者的方法，」劉玉秀無奈地說。

失智症在台灣被嚴重忽略，專科醫師與醫療指引標準嚴重匱乏，機構照顧闕如，家屬的茫然無助更令人心疼。面對世紀之癌逐步入侵，各界應該要趕快補足缺失，嚴陣以待了。

（表一）失智種類知多少？

（表二）阿茲海默症病程

「三動二高」防失智