走進祕密花園──體檢女性醫療環境

「我覺得自己好像被很多人強暴了！」一位歷經三天奮鬥，嘗試了自然生產、無痛分娩、最後還是剖腹生下女兒的產婦如此形容自己的生產經驗。她說，漫長的待產階段，待產室中人來人往，經歷過好幾班的護士、住院醫師和無數個實習醫生，一個個拿她當活教材，毫不尊重她的感覺和情緒。

一位小姐到婦產科就診時，遇到醫生和女病人在吵架，女病人抱怨醫生不該在她尚未穿好衣褲時就叫下一位病人進來，醫生不客氣地回答：「我一天要看多少病人？哪有時間等妳慢慢穿衣服！」

為改善生產環境，中山醫院推出「樂得兒產房」，除了產床、待產環境、醫護關係的改善外，還鼓勵準爸爸在一旁陪產。（薛繼光攝）

聞內診色變

台北市衛生局在民國八十六年所做的「台北市婦女健康認知與態度」調查結果顯示，台北市婦女對於現有醫療環境的滿意度不到百分之六十。有將近四成的受訪婦女曾有不舒服的就診經驗，其中「醫護人員忽視其感受和意見」佔百分之三十，「醫護人員未清楚說明療程」有百分之二十二，百分之十的人遭受「不必要的碰觸和檢查」。此外，值得重視的是，因害怕看男醫生而不願意就診的比例高達百分之二十七。

台灣是子宮頸癌好發地區，但由於子宮頸抹片檢查必須要內診，受檢率一直無法提升。近年經過衛生單位不斷推廣，台灣的子宮頸抹片篩檢率突破百分之二十，首善之區台北市去年約百分之三十四。

根據衛生署委託台灣省家庭計畫研究所作的「台灣地區全民健保滿意度調查」顯示，未定期作子宮頸抹片檢查的婦女中，有將近百分之十一是因為不喜歡內診而卻步，原因除了疼痛感外，就診環境欠缺隱私性，就診時不自在是主要原因。

所謂「內診」，指的是經由陰道作骨盆腔內器官的檢查。究竟是台灣婦女太過保守，視內診為畏途，因而因噎廢食？還是台灣的醫療環境對女性太不友善？

台大社會系助理教授吳嘉苓指出，婦產科內診是一種很有性意涵的接觸，女性尷尬是必然的，然而，減少尷尬不是只讓婦女自己去作自我心理建設，而應從改善醫療環境著手。

為改善生產環境，中山醫院推出「樂得兒產房」，除了產床、待產環境、醫護關係的改善外，還鼓勵準爸爸在一旁陪產。（薛繼光攝）

男醫生VS女病人

台灣醫生的地位崇高，醫生對病人向來是上對下、威權式的關係，其中女性病患的處境更加弱勢。台灣女人連線理事長黃淑英指出，男醫師對女病人而言，除了有專業的壓力外，還有性別上的壓力。

身為家庭醫學科醫生、目前在外開業的高雄婦女新知協會理事長李佳燕指出，她碰到子宮被割除的婦女，都會問她們為什麼要割除？而病人的回答多半是：「不知道！」「女病人在男醫生面前經常是一句話都不敢問，醫生怎麼說就怎麼做，從不敢質疑！」李佳燕搖頭嘆道。

也有少數醫生面對女病人時，忍不住就流露出「大男人」本色，動不動就「教訓」女病人。

前些日子，李佳燕介紹一位沒有婚姻關係但有性生活的朋友去作子宮頸抹片檢查，結果朋友哭著回來，因為醫生問很多個人隱私性的問題，讓她覺得備受屈辱。婦女新知還曾碰過受暴婦女到醫院驗傷，再被男醫生言辭上虧損一頓後打發回家，不肯給驗傷單的例子。

（李淑玲）

男、女有別

醫療體系男尊女卑的父權式思考，不僅使得女性在求醫過程中感覺尷尬、屈辱，甚至也造成醫療研究的偏差，進而影響女性身體健康。

黃淑英指出，醫學上無論是基礎研究、研究結果的解釋或政策的推動，全都是站在男性的角度思考，結果當然較有利於男性。

黃淑英說，從生物現象的解釋就可以清楚看見性別觀點的影響，例如提到受精的過程，總是看到這樣的描述：男性的精子如何歷經千辛萬苦、奮力前游，終於排除萬難與卵子結合。事實上，女性的卵子在整個受精過程中扮演主動、積極、友善的角色，是卵子發出氣味信號誘導精子前進的，但這部分卻很少被提及。

再以避孕藥為例，多數研究都以要求女性避孕為出發點，做男性避孕藥研究的人少之又少，「這是選擇性的問題，」黃淑英說，男性觀點總認為避孕是女人的事。

更嚴重的是，許多醫學基礎研究都以男性的身體作為研究對象，並沒有考慮男、女身體的差異，造成婦女健康問題因為研究方向或政策的偏忽，而無法獲得適當的醫療或解決。

以愛滋病的研究為例，一開始都是以男性為研究對象，後來才發現，愛滋病的肺部併發症等徵候多發生在男性帶原者身上，女性帶原者的症狀並不同於男性，因而造成女性帶原者不易早期發現，而一旦罹病死亡速度較男性快的現象。

高雄民生醫院神經內科醫師曾綺華曾為文指出，冠狀動脈疾病的危險因素調查，一般認為和高膽固醇、抽煙等因素有關，然而這只是對男性而言，女性應以X光片心臟擴大跡象作為判斷依據，女性糖尿病患者也比男性患者容易得到冠狀動脈疾病。

男性觀點也影響醫療政策的推廣。例如子宮頸癌，醫界提及子宮頸癌的成因，總是說性行為太早、性交對象複雜……等等，責備、「污名化」女性，黃淑英指出，台灣罹患子宮頸癌的婦女很多是受先生影響，為什麼這個因素卻被隱而不顯，只是單方面責備女性？

古代婦女就醫，中西方式大不相同，以線把脈是中醫絕活，但有多少準確度只有天知道。（李淑玲）

生產如生病

除了女性權益在傳統醫療體系遭貶損外，女性身體也有被過度醫療化之嫌，其中以生產為最為人詬病。

生產本是一種生理而非病理的過程，然而，多數非高危險群產婦卻一概被視為「病人」。高雄市婦女新知協會理事長李佳燕指出，近年紐、澳等國已開始反省，進而恢復舊有的助產士制度。

去年十月在紐西蘭奧克蘭國家婦女醫院生下女兒的溫淑惠，對紐西蘭的生產照顧非常滿意。在紐西蘭，產婦有很多方式可以選擇，有接生執照的家庭醫生、接生婆或公立醫院、私人開業的專科醫生，或者是一般醫院都可以。

紐西蘭待產和生產都在同一個房間，產婦待產期間可以自由行動，也可以在按摩浴缸中泡澡或淋浴，也沒有所謂的「產檯」，隨便產婦要站著生、坐著生或躺著生。

除了產前檢查、接生外，他們的醫療照顧持續到生產後六個星期，這期間護理人員或接生婆會持續到產婦家中照看，除了為產婦檢查傷口外，還教導產婦如何照料新生兒。溫淑惠說：「我生第一胎很多事情不懂，護理人員固定來家裡看我，讓我很多事都不必擔心。」

（李淑玲）

產房如刑場？

然而，台灣的醫療生態較接近美國，幾乎所有的產婦都在醫院生產。

在醫院婦產科作過臨床調查的台大社會系助理教授吳嘉苓指出，所有產婦一入待產室，一律禁食、打點滴、灌腸、腹部裝上胎兒監視器，彷彿刑場。「待產室像殺豬場一樣，一個人叫全部的人都聽到，」李佳燕搖頭。

其實，產痛可以減輕或避免，在國外相當普遍的「無痛分娩」便是一種選擇。一九一四年，德國有婦產科醫生為產婦施行無痛分娩麻醉法，美國女性主義者因而要求美國醫界也提供這項醫療措施，我國則在二、三十年前開始引進。

所謂的「無痛分娩」是一種區域性麻醉，藉由在脊椎硬網膜外施打麻醉藥劑，解除產婦生產部位的疼痛。中山醫院院長兼麻醉科主任殷長佑指出，無痛分娩的安全性極高，對胎兒也沒有什麼影響，唯一的缺點是由於產婦不痛，不會用力，因此會使產程變長。

然而，近年來，「無痛分娩」在台反有式微之勢。有人說：「生孩子痛是應該的，不痛怎麼生得出來！」還有人以母職來要求產婦：「生孩子如果不痛，將來怎麼會愛小孩？」在這些似是而非的言論背後，無痛分娩在台灣不普及的真正原因是：麻醉科醫師不足。

殷長佑指出，台灣目前約有六百位麻醉科醫生，實際需要大約在八百位到一千位左右。在麻醉科醫生短缺，健保又不給付的情況下，除非產婦要求，否則醫院不主動提供。

「無痛分娩作得好，剖腹產率會下降，」陽明醫院婦產科主任鄭丞傑指出，除了麻醉科醫生人手不足的原因外，產房和麻醉科之間醫療責任歸屬問題也未釐清，因此醫院多半不願意替產婦作無痛分娩。

女性的身體是否被過度醫療化？無論是懷孕生產或更年期等階段，都有這方面的質疑。（李淑玲）

剖腹產王國

剖腹生產率之高也是台灣醫療界一個令人費解的現象。

台灣地區剖腹生產率目前約百分之三十三，較二十年前增加了一倍以上。鄭丞傑指出，日本和許多歐洲先進國家的剖腹產率都維持在百分之十、甚至百分之五以下。

根據醫學統計，約有百分之十五的剖腹產與挽救胎兒性命無關，屬於「可開可不開」的刀。

其中，前胎剖腹產是台灣剖腹產最主要的原因。鄭丞傑指出，孕婦即使前胎剖腹產，第二胎依舊可以嘗試自然生產，但受限於醫療環境的配套措施不足，台灣幾乎沒有醫生鼓勵產婦作這樣的嘗試。鄭丞傑解釋，有些醫院的產房中沒有開刀房，有些醫院的麻醉科無法配合，醫生擔心產婦在生產過程中發生子宮破裂的情形，會搶救不及。

根據吳嘉苓在醫院的調查發現，台灣不友善的生產環境更增加產婦在陣痛之外的痛苦，而產婦的痛苦又遭忽視，使得有些產婦只好訴諸開刀以求「解脫」。

此外，鄭丞傑指出，現代人生產數少，加上晚婚、晚育，生產時都要求母子均安，使得醫生壓力沈重；再加上醫療糾紛日增，醫療糾紛排名第二位的婦產科屬於麻煩多的科別，醫生難免日趨保守，一發現有什麼異樣，寧可開刀解決。另外，健保給付的差異（剖腹產七千六百元，自然產四千二百元），也導致醫生樂於選擇賺得多又快的剖腹產。

子宮無用論？

除了剖腹產外，子宮切除手術盛行和女性的更年期荷爾蒙治療，也是女性在醫療體系中居於弱勢的指標。

根據中央健康保險局民國八十五年的研究，台灣地區十五歲以上婦女子宮切除率為每萬人三十•四名，終生累積切除率為百分之二十二，較挪威的每萬人只有十一名高出甚多。

根據健保局的調查，子宮切除手術的主要適應症，有半數是子宮平滑肌瘤。

根據馬偕醫院五年前做過的一項統計，七千八百七十八個子宮肌瘤開刀切除的案例中，真正惡性的只有十六例，與國外的千分之二機率相當，其餘都是可開、可不開的刀。而開與不開之間，多數都是醫生下的決定和判斷。

黃淑英指出，許多醫生為病人切除子宮完全以「有沒有生過兒子」為首要考量，至於子宮切除後對婦女身體、心理健康的影響，卻少有研究。「子宮無用論完全是男性的觀點，怎麼從來沒聽說有攝護腺無用論？」她質問。

女性更年期要不要服用荷爾蒙也引發不少爭議。

根據婦產科醫生的說法，更年期和停經後婦女補充荷爾蒙在西方已有三十年的歷史，肯定是利多於弊。服用荷爾蒙的好處是，既可消除更年期的種種不適，改善生活品質，又可以減少日後罹患心臟病、骨質疏鬆症、老年癡呆症、大腸癌等的機率。但唯一的疑慮是乳癌的罹患率增加。

黃淑英認為，女性的更年期並不等同「荷爾蒙缺乏症」，醫生在給藥前需要評估、驗血、做家庭病史調查；給藥更需要追蹤，如果讓病人不分青紅皂白隨便吃，就是過度醫療行為。

親善門診＋準爸爸陪產

在婦女團體的努力下，近年台灣的女性醫療已有些許的反省和改善。

前年是「婦女健康年」，台北市衛生局在所屬的七家市立醫院推行「婦女親善服務」，提供女性朋友更人性化的醫療環境。考核內容包括：問診室和內診室必須分隔，提供隱私的就診環境；婦女就診必須由女性護理人員陪同；改善醫事人員的服務態度等等。

此外，過去除非有特殊關係，否則產婦的親屬一律被隔絕在產房門外，讓產婦覺得孤獨無援、缺乏支持。去年三月，台北市衛生局開始提倡準爸爸陪產制度。

根據衛生局的統計，去年十到十二月就有六百七十位爸爸進產房陪產。衛生局第五科股長蔡銀指出，今年一月，衛生局還辦了一場研討會，邀請了一百對爸爸曾經陪產和即將陪產的夫妻，大家對進產房陪產都表示相當滿意，顯示過去拒絕陪產的擔心都是多餘的。

輕鬆「樂得兒」

針對生產過程非人性化的缺點，中山醫院、國立護理學院附設醫院等幾家醫院也推出「樂得兒」產房彌補。

中山醫院護理部主任邱月季指出，所謂「樂得兒」產房，就是希望能做到環境家庭化、醫護朋友化、生產夫妻化、產床愛心化等等目標。

樂得兒產房除了鼓勵準爸爸陪產外，強調待產、生產、恢復都在同一個房間內，產婦不必移來換去。此外，最具特色的是產檯，樂得兒產檯較傳統的產檯舒適，同時可以配合產婦的需求作調整、改變，產婦可以任何自己覺得方便使力、舒適的姿勢生產。邱月季指出，樂得兒產房自推出以來使用率很高，三月份就有五十六個產婦選擇在樂得兒產房生產。而該院推出樂得兒產房後，剖腹產率由去年的百分之五十，下降到百分之四十。

除了醫院改善生產環境外，也有婦女團體提倡恢復助產士制度，鼓勵產婦在家生產。鄭丞傑認為，恢復助產士制度相當可行，但在家生產仍有疑慮。他指出，雖然有七成的生產意外可以事先預知，但仍有三成左右的狀況是在產程中臨時發生的，例如胎盤早期剝離、羊水栓塞等等。在家生產一旦遇到狀況，以目前的交通狀況，要緊急送醫恐怕仍有困難。

欣見女性主義者對醫界的呼籲已被聽見，然而，女性的醫療環境改善有限且未普及，仍有待努力。「父權社會中仍有不少男醫生執意男性觀點，不肯多聽女性的心聲，未來醫界與女性團體應該多多對話！」此話由婦產科名醫鄭丞傑口中說出，彌足珍貴。