我不能只想做「好人」——張博雅談全民健保

問：全民健康保險是目前衛生署業務中，最受大眾關注的一項。您在擔任立委時就曾提案要求將原訂在民國八十四年實施的全民健保在民國八十三年開辦。目前衛生署在這方面的工作重點是什麼？來得及在三年後實施嗎？

答：全民健保牽涉到兩大部分，一個是醫療體系的完備，另一個則是這項保險的財務支付制度要健全。光是這兩項工作，就千頭萬緒，有很多步驟必須儘快展開，目前我們正按預定計畫進行。

其中關於醫療體系的部分，平均「醫療資源」，也就是全省醫療網的建立——包括群體醫療中心、醫學中心、區域醫院、地區醫院及診所等等，最為重要，也可以說是實施全民健保的基礎。

不久前我邀集了全省廿一個縣市的衛生局長做面對面的溝通，這是以前沒有過的。結果發現全省三百六十三個衛生所中，有五十三所根本沒有醫師駐診，還有一些衛生所，例如板橋市的，要負責三、五十萬人口，根本不敷所需。因此我請他們將需要補助的項目呈報上來，由衛生署編列預算補助。

以前衛生署每年只重點式地補助三、五個縣市，根本不夠。台灣從民國卅九年到現在，基層醫療網還有這麼多漏洞，不是太笑話了嗎？

老人，是最迫切需要醫療保險的群體之一。（張良綱攝）

為「架空」的衛生署重新定位

問：基層醫療不足，是不是和醫護人員的流失有關？

答：偏遠地區找不到醫生，其實是全世界共同的問題。日本政府就以高薪聘請醫師到各個「無醫村」行醫，聽說還有台灣醫師應聘呢。比較來說，台灣的醫療體系大致還算可以，比韓、泰、菲都好很多，也沒有出現要打預防針沒地方打，或是生病住院一床難求的情形。

但醫療資源分配的比重還是不平均，像是大都會區一直不斷蓋公私立大型醫院，不但飽和，還引起惡性競爭，而地方、基層卻被忽略，這是政府要負責的。

問：全民健保醫療體系還有其他問題嗎？

答：問題相當多。由於第一期的規劃工作是由經建會掌管，規劃小組成員都是公衛、財務專家，完全沒有醫師參與，將來交由衛生署執行一定會有問題。現在衛生署已經正式接下第二期的規劃工作，正在通盤檢討。

行政院已經通過新的規劃小組，相關的法令修訂、各部會的權責區分等工作，也都要儘快開始。

我常說，以前的衛生署像是被「架空」，名義上是掌管全國民眾醫療與衛生的最高單位，實際上卻和省衛生處及各縣市衛生局都隔了一層，而且各種醫療保險——公保屬中信局、勞保與農保為勞保局、軍保歸軍方……統統不在衛生署權責範圍內，實在沒有著力點。

再說，這些不同的保險，有不同的費率和給付方式，統合起來相當困難。但不論多困難，將來若要辦好全民健保，一定要成立類似「中央社會保險局」之類的機構，來統籌整個健康保險業務，不能再各行其是。

基層醫療資源不足，是台灣未來實施全民健保的一大考驗。(邱瑞金)

「免費醫療」不可能

問：您提到全民健保的財務支付制度也是最重要的問題之一，民進黨曾經將「全民免費醫療」列為黨綱項目之一，您個人對這點有什麼看法？

答：我如果只想做「好人」，當然也可以鼓吹「免費醫療」；或者說，如果國家的財務及資源足夠，我也當然樂意贊成，但事實上這是不可能的。

以現在各種保險虧損嚴重，還是因為投保的人繳錢少，卻用的浮濫而造成。若是將來全民健保採「免費醫療」，那民眾更不會珍惜、更是不吃白不吃了。結果，龐大的醫療成本還不是要算到每個納稅人身上。

所以我認為，最合理的，還是「部分分擔」制；而保險費率的訂定，也應該像郝院長指示的，做到「不浪費、不虧損」。畢竟保險是急難救助的一種，不是繳了保費就可以免費就醫，為國家製造爛攤子。

另外，在現行的公勞保支付制度上，我也認為有很多地方應該改進，像公私立醫院差別待遇就是一個例子。

現行勞保給付標準中，同級的醫院，卻按公立或私立，而有寬嚴不同的審核及給付標準——公立的往往高於私立，還歸因於公立醫院的設備完善、教學研究工作負擔較重。這點是怎麼算都不公平的。

我在高雄醫學院服務了十幾年，我知道私立醫院添設備、蓋病房，都要靠自己籌錢、盤算，而公立醫院由政府出錢蓋硬體設備，醫護人員領公家薪水，若有虧損也是政府補貼，雙方的「立足點」本來已經不平等了，勞保給付還要「厚」公立醫院、「薄」私立醫院，難怪私立醫院會常常抱怨了。而私立醫院既然是建立醫療網必須借助的力量，政府就必須正視它們的意見。

積極與國外醫療交流，也是張博雅施政重點之一。圖為去年六月中旬南非普利多利亞大學的教授D.M.Joubert來訪與張博雅合照。（衛生署提供）

人力投資要加強

當然，公立醫院也有話要說。長久以來，政府並沒有拿出具體辦法來鼓勵醫師到公立機構任職。前些日子有位台大學生留美歸國來看我，就提到只要待遇合理，他願意去公立醫院，但以目前的情況來看，短時間可以，但總不能「一輩子奉獻」吧！（編按，以台大醫院、長庚醫院為例，目前台大主治醫生每月可領十至十五萬元；長庚則可多至廿、卅萬元）。

另外，以衛生署——掌管全國醫療政策的最高單位來說，醫師卻少得可憐——二百八十多名人員中，只有十一名醫師，另外預防醫學中心也只有一名醫師。這都是卡在待遇和職等的問題上。

比起美國國家衛生研究院（National In-stitute of Health），一千五百名人員中,有一千兩百名具有醫師資格（美國對公衛專家也授與醫師資格），我們實在是相差很遠。人力資源對任何事業的成敗都有決定性影響，這點我會儘量向上面反映。

還有，公立醫院的醫師不能自行開業，也不完全合理。學校的音樂老師能利用課餘開班授課，為什麼醫師就必須全部「賣」給醫院？當然這種類比不見得恰當，但長期對公立醫院醫師的限制多、待遇少，只會使醫師流失，連帶也使民眾不信任公立醫院的醫療和服務品質，這些都不是好現象。而目前醫院歸省衛生處或市政府衛生局管轄，不在衛生署的權責範圍內，衛生署也只能做建議。

我們的下一代是全民健保的受惠者？還是債務負擔者？端視全民健保是否建立了良好的支付制度。（鄭元慶攝）

民眾偏愛吃藥

問：醫師人力的配置問題好像愈來愈嚴重？報紙上常有當醫師不再吃香一類的報導。

答：這是很值得注意的，否則醫師外流的問題還會更多。

另外一項和醫師待遇有關，同時也是將來推行「醫藥分業」必須做的，就是醫師診斷費的提昇。

現在一般人去小診所看病，如果醫師沒開藥，通常就不必付錢，或是付幾十塊錢意思一下；每張勞保單中編列的醫師診斷費則是一百元。還有很多民眾愛吃藥，去醫師那裏不是為看病，而是去拿藥，這都不對。

這次我去法國參加行政院科技會議，問到法國的醫師診斷費，大約是一百廿法郎，合台幣近六百元；美國更高。因此要建立醫師的權威、也避免用藥浮濫，將來醫師診斷費應該要提高。但目前這是屬於勞保局和各醫院的合約問題，衛生署也只能建議。

另外，台灣的醫師問題比其他國家還要麻煩，因為我們西醫中醫都有。現在的中醫特考制度不很合理，憑硬背硬撐，考一次試通過就取得中醫資格，其中難免良莠不齊。我希望將來，所有的中醫師也能循「科班」管道培養，像中國醫藥學院的中醫系一樣，這點則需要修改現行法規。

「預防醫學」是根本

問：聽起來似乎衛生署目前礙於法規和權責侷限，很多事情推展不開。一般人對衛生署的印象，也多停留在防疫保健、或是食品、藥品的查驗方面？

答：這是很無奈的。不過台灣的防疫工作做得相當不錯，急性傳染病，包括去年的登革熱，以及這幾年的愛滋病防治，都很有成績，可惜在預防保健方面的投注還不夠。例如最近崛起的C型肝炎，一次的檢驗劑在市面上賣到二百多元，而衛生署卻只有五十元的預算，當然會影響到防疫成效。

另外，去年衛生署辦的高血壓、糖尿病等慢性老年病的預防宣導，以後還會加強；職業病、環境病也要加強宣導。畢竟中醫說「上醫醫未病」，「預防醫學」觀念的推展，也是全世界未來醫學致力的重點方向。

目前實際負責教育宣導及預防注射等工作的，正是各個基層衛生所，因此他們往往是第一線，也是影響層面最廣、做事最多的。這又回到前面提的、整個醫療網的健全，以及醫療資源的平均問題了。

另外，我覺得在同一個政府中，有公賣局製煙、賣煙，又有衛生署推行抗煙行動，還要花費龐大的醫療資源去治療肺癌病患和做相關研究……，這樣似乎太浪費、也有衝突矛盾。或許公賣局至少應該拿出百分之一的盈餘做為防癌基金，當然，若在制定國家衛生政策時，先顧及整體性的考量會更好。

最沒有「政治色彩」的部會

問：關於您個人，您從高雄醫學院的教授、系主任，到市長、立委，再到衛生署長，角色轉變了很多次，您最喜歡那種角色？另外，對於您以無黨籍立委的身分入閣，有人認為是因為「政治生態」的考量，您個人的看法又是什麼？

答：我的本行是醫學及公共衛生，所以過去當教授和現在當衛生署長都是學以致用，反倒當市長和立委是「不務正業」。不過每種角色我都還蠻喜歡，一路下來也覺得很愉快。

尤其衛生署直接負責全體國民醫療衛生，是個可以「做事」的地方；另一方面，它又是最沒有「政治色彩」的部會，除了技術性的小問題以外，朝野各方面對於醫療衛生的大方向看法相當一致，因此和「無黨籍」的立場並不會衝突。

至於說我入閣是因為政治因素，這是不對的。我的本行就是醫師和公共衛生專家，又有兩任市長的行政經驗。

事實上，我在嘉義市長任內，就特別注重健康和安全。像是沿襲在高醫的模式，推展「社區醫療」、「社區保健」。為每戶建立「健康卡片」的檔案做了五年，已經建了接近全市戶口的二分之一，這是其他縣市沒做的。

還有，基於社區安全的考量，我也為全嘉義市所有的鄰里配置了滅火器；又比內政部早一年開辦嘉義市警察的生命意外險，其間就有一位消防隊小隊長領到了保險給付……，這些都是具體措施。

至於將來，政治的事是不能預測的，只要憑良心做自己的事，也就對得起自己和社會了。