走在十字路口的全民健保

三年前，健保法案在立法院審議時，對於採公營或民營、支付方式等諸多問題一直無法達成共識，為使健保能如期開辦，最後增訂了兩條所謂的「日落條款」：「全民健保法」第八十五及八十九條規定，健保實施兩年內，主管機關應提出包括各項財源、被保險人負擔方式、保險人組織等改制方案，滿兩年後的半年內，行政院應修正本法。

台灣的醫療資源分佈不均，偏遠地區始終是健保醫療網的痛腳，醫療品質何時才能提昇？（薛繼光）

搶救全民健保

基於這項規定，衛生署於去年七月提出健保修法草案，擬將目前公辦公營的健保組織，改制為公辦民營的基金會；今年二月衛生署又提出再修正案，內容增加「多元保險人」構想，打算開放健保市場，讓二到三個民間保險人組織加入競爭。

草案送交立法院審議，立即引發各方爭議，眾說紛紜的情況，不亞於當年健保開辦之初。

中華經濟研究院副研究員辛炳隆、薛立敏，社會福利學者黃文鴻、陳孝平等贊成者一致認為，單一公營體制缺乏效率，走向多元民營化是時勢所趨。

但反對者也不少，由台大社會系主任林萬億召集、三百多個勞工、殘障、婦女團體組成的「搶救全民健保聯盟」，全力反對多元民營化的改制方案，認為此一「假競爭，真壟斷」的健保制度，將導致「財團健保、人民不保」的嚴重後果。

基層醫療院所也大力反彈，聲明寧做國家之僕，也不願意成為財團之奴。

對大多數健保的「被保險人」而言，聽公說覺得公有理；聽婆說也覺得婆有理，心中一片茫然，不知道究竟該贊成還是反對，只是覺得有點納悶：「健保不是辦得好好的，為什麼要改呢？」

重門診、輕住院」的健保給付，導致各醫院不願在急診室、加護病房等重症醫療上投資，一床難求的情況十分普遍。（邱瑞金攝）

納保率百分之九十六

八十四年三月，在一片質疑聲中勉強開辦的健保，初期調查民眾滿意度僅二、三成。但隨著民眾對健保的瞭解、享受到健保的照顧，滿意度隨之節節高昇。八十七年度聯合報、民生報、中華民國民意測驗協會幾次民意調查結果，對健保感到滿意的民眾都在七成以上；五月初的調查顯示，滿意的民眾更高達七成五以上。

三年多來，公辦公營、單一體制的全民健康保險，的確展現了許多難能可貴的正面功能，交出一張不錯的成績單。

高納保率就是一項值得稱許的成果，比起美國約有百分之十四的人口沒有健康保險，在百分之十三的私人保險人口中，有五百五十萬人「保險不足」，台灣超過百分之九十六的納保率，幾乎已將所有的民眾納入此一健康保險體系中，解決了民眾就醫上的財務問題。

此外，健保局與全國將近百分之九十二的醫療院所簽約，健保的高特約率讓民眾享受到就醫的便利。

除了這些一般人感受得到的優點外，另一項成就較鮮為人知──高行政效率。我國健保的行政費用僅佔醫療支出的百分之二•三，不僅低於法定比例的百分之三•五，也較其他實施健保的國家低。

多元民營化以後，慢性病患會不會成為拒保的對象？是許多人關心、憂慮的問題。（薛繼光）

「滴水的管子」

不過，在這些成就背後，健保其實存在著許多亟待解決的問題與危機。

陽明大學衛生福利研究所副教授黃文鴻形容目前的健保像「滴水的水管」，「現在不徹底解決，只是用布、繃帶將裂縫綁起來，總有一天水管會爆破。」

入不敷出是最大的危機。和過去的公保、勞保一樣，全民健保開辦第三年也開始虧損。

衛生署健保小組副召集人楊漢湶指出，去年醫療費用支出成長百分之十三，保費收入成長卻不到百分之五。

針對目前健保帳面上四百億元的盈餘，長庚管理中心主任、也是總統府國策顧問的莊逸洲指出，這些錢來自於高估了平均眷屬人數、向雇主所超收的保費。如果沒有這筆超收保費，健保非但沒有盈餘，赤字更高達十四億多。

莊逸洲認為，解決健保財務危機的辦法不外提高保費、增加部份負擔或節省浪費等三種選擇，「前面兩種方式立委、民眾都不會支持，唯一可行的只有節省浪費一途。」

中華民國醫院協會理事長張錦文也認為，只要做好資源合理分配、防止浪費，健保不僅不會虧損，保費甚至還可以再降低，「目前我們的保費太高了！」他指出，由於保險費率過高，投保薪資低報的情況相當普遍，就連公務員都是以底薪投保，帶頭違法。

許多疾病在痊癒後，還需做長期的復健工作，現已成為健保給付的大宗科目之一。（薛繼光）

東亞病夫？

全民健保醫療資源的濫用、浪費，是大家有目共睹的。以就醫次數為例，健保開辦迄今，被保險人的平均門診就醫次數由開辦時的一年十次，一路攀升到十四•七次，高居世界第一位。

「除非大家是東亞病夫，否則沒有道理如此，」立委沈富雄指出，過去勞保被戲稱為「撈保」，民國八十三年，健保開辦前平均門診就醫次數高達十五次，而今健保被過度利用、浪費醫療資源的情況與勞保相差無幾。

事實上，這種濫用醫療資源的情況，開辦之前已可以預見。為防範這種人性的弱點，立委、醫界聯盟等有識之士，紛紛提出「防弊」措施，像只保住院不保門診的「保大不保小」、預防民眾小病往大醫院跑的「差額負擔」……等等設計，但都未獲採納。

一向主張「保大不保小」的沈富雄，為凸顯健保門診造成的浮濫，給健保局出了一個難題：「傷風感冒重要，還是陽萎重要？」

話說目前造成旋風的新藥「威而鋼」半年後即將引進台灣，據估計台灣約有一百萬男人罹患陽萎，若每週服用一次，全年約需一百億台幣，屆時健保局是否支付？「如果傷風感冒都支付，為什麼陽萎不支付？」

楊漢湶解釋：「這些防弊措施，精神上來說很正確，但在執行上有待克服，」他解釋，由於過去公保、勞保等健康保險都有門診，取而代之的全民健保必須要考慮銜接性問題，不可能再走回頭路，只保住院不保門診。

將被視為「高危險群」的兒童納入健康保險，是健保的一大「德政」。圖為台大醫院的健兒門診。（薛繼光）

重量不重質

需求面沒有節制的意願，醫療供給面更是缺乏節約的機制。

目前各國實施的健保醫療費用支付方式有三種，「論人計酬」也就是俗稱的「包醫制度」，是依據被保險人的健康狀況和危險因子，事先預定該年度支付醫療提供者多少費用；「論病計酬」是以疾病別分類，訂定支付標準，相同疾病支付相同的費用；「論量計酬」則是以醫療提供者實際提供的服務種類和數量來支付費用。

每種支付制度都各有優缺點，但當初健保採用的「論量計酬」，卻是公認最無法控制成本的支付制度。

中正大學社會福利研究所副教授陳孝平指稱，「論量計酬」有如開一張空白支票，數字隨醫界自己填。

莊逸洲也指出，放眼實施健保的國家，還沒有一個採用「論量計酬」支付制度可以行之久遠、不造成國家財政負擔的。「論量計酬制度下，節省對醫生沒有任何好處，相反的，醫生多做檢查、多開藥反而利潤更多，」於是造成「長病短看」，讓必需長期服藥的慢性病人，三天兩頭回診拿藥；或「小病大看」，為病人多做許多無謂的檢查，以牟取利潤。

而當初設計用以節制預算的機制──總額預算制，由於困難度太高，三年來並未實施。楊漢湶指出，健保局正在進行規畫，近期內將由牙醫開始試辦。

莊逸洲表示：「機制是好的，但是當初設計是全國一個總額預算，這樣群體過大，有如大鍋飯，不可能達到節制浪費的功能，」他認為，應分省、分區、分工會、分醫院實施才可行。

大家一起來按摩？

除此之外，健保與其他保險的權責也尚未釐清。身兼亞洲醫院聯盟會長、新光醫院顧問數職的張錦文指出，目前健保付了很多不該付的錢，像勞工的職業病、職業傷害等，保費是勞保局收，醫療卻由健保局支付，實在不合理。

更令人憂慮的是，目前採行的健保支付制度，對我國醫療生態造成的各種影響。

由於論量計酬，導致醫界「重量不重質」，專挑價高、好做的科別做，於是皮膚科、小兒科、復健科……等成為熱門科，醫師紛紛離開醫院、自行開業；辛苦的外科則後繼無人，即將斷層。

以去年為例，基層診所申報金額的排行榜榜首是復健科，平均每家復健科每月申報金額將近一百二十四萬，難怪有人要說：「健保付錢，大家一起來按摩！」

此外，重門診、輕住院的支付制度（門診費用佔健保醫療費用七成左右），造成各醫院都在賺門診的錢，而不願投資重症醫療設施。莊逸洲認為，長此以往，會導致台灣醫療水準下降、技術倒退。

多元民營化

為了解決健保的諸多弊端，衛生署一舉改變目前公辦公營的單一體制，提出「多元民營化」的改制方向，希望從根源改起，以「擴大民間參與經營」、「注入競爭機制」。

「枝枝節節的改，實在沒有辦法，」衛生署健保小組副召集人楊漢湶指出，目前的健保局組織受政府人事、會計制度牽制，缺乏彈性，而健康保險是服務業，應該要多一點彈性；此外，公辦公營的健保監督系統相當複雜，在很多「公公婆婆」的情況下，改變不易。

多元民營化的改制構想是將目前健保局的職掌一分為二，承保與財務方面仍維持一元性，改由公法人基金會來辦理，基金會的董事會由政府、雇主、被保險人與學者專家共同組成，取代立法院來執掌監督大責。

醫療管理與支付方面則多元化，開放民營競爭。但為了避免壟斷，產生制衡作用，仍保留一家公辦的保險人組織。

然而，多元民營化真的可以讓健保起死回生嗎？

黃文鴻以大哥大開放為例，說明「多元民營化」的好處，他指出，大哥大開放民營後，多家競爭的結果，過去一機難求的景況不再，裝機費、通話費、手機費都節節下降，連中華電信都得急起直追，加強服務品質。

林萬億則以有線電視的例子反駁，他指出，力霸、和信集團藉控制有線電視系統業者來爭奪市場，政府對財團毫無監督能力，結果倒楣的是消費者。

抓小偷找大盜

「多元民營化無法解決健保所有的問題，」受衛生署委託規畫改制方案的中華經濟研究院副研究員辛炳隆指出，就節省醫療資源浪費而言，多元民營化重在解決「供給面」的浪費。

由於醫療具有高度的專業性，病患無從檢視治療方式是否正確、合理，在此一供需間不對等的情況下，醫療提供者才是醫療資源使用的決定者。莊逸洲指出，尋求供給面的節制，才是有效的作法。

「目前的醫療市場缺乏上下游垂直整合，」辛炳隆指出，醫療體系分基層醫療、地區醫院、區域醫院、醫學中心等等許多層級，但根本缺乏垂直的整合，因而個個層級間所有用藥、檢查都一再重複。

莊逸洲估算，這方面大約浪費了三成的醫療資源。多元民營化以後，各保險組織簽約的醫療院所將形成一個醫療網，有了縱向的聯繫，重複的浪費得以避免。

此外，民營化後的管理效率將可望提高。

「民間有靈活的腦筋，」莊逸洲認為，開放民營，讓民間財團法人醫院，例如：長庚、奇美、新光……等，籌設保險組織來經營管理，絕對比政府、公營的效率更高。

以目前公立醫院與民營醫院比較為例，莊逸洲指出，以硬體而言，民營醫院一床的成本只需公立醫院的五成到六成；床位的周轉率，私立醫院是公營醫院的一•五倍。

然而，基層醫師對於財團法人的「管理效率」有不一樣的解讀。基層醫療協會理事長石賢彥指出：「財團屆時一定會擠壓第一線的基層醫師，從中獲取利潤。」

對於基層醫師的反彈，莊逸洲表示可以理解。「高門診率為基層醫療提供較多的服務機會，既得利益者當然會抗拒改革。」

「最會抓小偷的是大盜，」張錦文表示，雖然將基層醫師比喻為小偷有失恰當，但不可否認的，最懂得控制醫療成本的還是醫界的「圈內人」。

保險？福利？

此外，「引進競爭機制」是多元民營化強調的重大功能。

莊逸洲指出，社會保險與社會福利是不同的，同樣是醫療照顧，英國名為「健康服務」，我國稱之為「健康保險」，定位原本就不相同。既是保險就不應該講求「齊頭式」的平等，「何必全台灣都吃一樣的餐呢？」他表示，多元民營化之後，在保險費率一定的原則下，各保險機構為了爭取更多保戶，而加強其經營效率，推出最吸引人的保險組合供被保險人選擇。

對此說法，林萬億表示質疑，「健康照顧不可能成為完全競爭的產品，」他指出，即使是高度商業化的美國，老人部份仍由政府來做。而其他私營健康保險，則幾近寡佔，大醫院壟斷醫療提供市場，並向醫療器材、管理顧問……各領域擴張，創造橫向的連結，越來越大型化、提供服務越來越多，醫療成本也隨之節節高昇。

社會學者們憂慮，健保強調競爭的結果，不僅會喪失就醫公平性，形成階級差別待遇，甚至會導致醫療資源被少數財團壟斷的現象。

假競爭，真壟斷？

為了減少民眾對多元民營化的憂慮，衛生署健保小組副召集人楊漢湶指出，改制後的健保將秉持醫療服務不縮水、保險機構不能拒絕民眾加保、保險人不得有營利性質等三項原則。

雖然規定民營承保人必須是「非營利性的法人」，其盈餘只能用於提高醫療支付，或提供保險人更多醫療服務，不能轉做私人盈餘。但仍無法消除部份學者的疑慮。

黃文鴻指出，過去非營利機構的財團法人醫院帳目，衛生署一概「存查」，外界不得而知，難怪民眾現在投不信任票了。

此外，基層醫師擔心健保改制後專業自主權喪失。石賢彥指出，在民營承保人以利潤為考量的管理下，醫師被要求控制成本，治療過程、方法、用藥等也可能多所限制。如此一來，醫療品質是否會受到影響，也值得憂慮。

「改制的目的不在轉虧為盈，而是如何以最少的成本做最大的服務，」為了引進競爭機制而讓具有財團背景的醫療院所成為民營承保人，林萬億認為冒的風險太大了。

然而，對於財團壟斷醫療市場的疑慮，經濟學者多認為這是資本主義社會的「必要之惡」，不值得憂慮。辛炳隆指出：「民眾看重的是服務品質，至於背後是不是財團，有什麼要緊？更何況，其中一家公營承保人可以牽制其他民營承保人。」

要舞臺，也要演技

「多元民營化雖是正確的方向，但不是當務之急；導正醫療生態，杜絕無謂的浪費，才是當前刻不容緩的要務。」沈富雄認為，全民健保法在年底國會大選以前修法的可能性幾近於零。

「現在誰想改？」莊逸洲調侃地表示，現在還有四百多億的經費，不花光誰想改？老百姓也不痛不癢，樂得享受目前「物超所值」的健康保險。

但他提醒，一個制度的改革，三年的準備時間已稍嫌不足，「既然趨勢已經可以看得到，為什麼不趕緊思考呢？」

基金會形態或許真能提供健保一個比較寬廣的舞台，但演出是否成功，還得看演員的表現。陳孝平認為，現在的舞臺其實也有空間，只是演員不發揮而已。就像林萬億指出的，目前健保分級轉診、總額預算等制度都沒有做到，為什麼不在現有體制中尋求改革？「從技術上來看，現制改革較穩健，特別是對改革後果所知甚少時，要特別謹慎。」陳孝平說。

無論如何，就如莊逸洲所言，世界上沒有一個完美無瑕的制度，也不要期待改制能解決所有健保的問題。如何在有限的資源中，找出一條兼顧公平與效率的可行之路，是各國健康照顧制度改革的一致方向，台灣也不能例外。