放大鏡下看健保

1995年3月開辦的全民健保，歷經兩度保險費率調整、數次支付制度的變革，去年修訂通過擴大費基、建立財務收支連動的「二代健保」，預計在明（2013）年一月上路。

儘管一路邊走邊修，民眾始終認為「健保是我們的寶」，滿意度一直居高不下；世界各國對於台灣全民健保的實施成果，也是一片讚揚與掌聲。

只是，樂了民眾似乎苦了醫生。在大家享受健保的果實時，辛苦耕耘的醫護人員卻開始避「重」就「輕」，醫療體系出現危險的警訊。

世界上沒有完美的制度，只有不斷溝通、修改，使之更符合社會與民眾的需求。在為台灣健保開處方前，得先診斷它的病灶。

健保制度保障台灣民眾就醫權益，讓人們免除因病而貧、因貧不能就醫的恐懼。

和信治癌中心醫院副院長謝炎堯在衛生署7月下旬舉辦的「守護台灣醫療高峰會」上致詞時表示：「美國這麼有錢的國家都不敢做全民健保，台灣卻做了！」

大膽開辦的台灣健保締造了納保率高、公平性高、肯定度高及費用低的「三高一低」紀錄。

二代健保將原未納保的受刑人納入後，全民健保的納保率將高達99.51%，除少數長期旅居海外的國民，幾乎已是名副其實的「全民」健保。

在公平性方面，WHO（世界衛生組織）財務負擔公平性指標顯示（2003年），台灣位居世界第二，而低所得家庭受益比（醫療給付受益÷繳交之保險費）最大為5.2倍；意即，低所得家庭保費低，享受的醫療照顧多，受益最大。（表2）

而民眾對於健保高度肯定，更居政府施政滿意度之首。據健保局的統計，近5年來，台灣民眾的滿意度多維持在77.5～85.2%之間。（表1）

更令他國嘖嘖稱奇的是，台灣的醫療費用支出低於多數歐美國家，整體醫療支出約為5,000億元，占國內生產毛額6.6%。（表3）

台灣的醫療費用也相對低廉，部分手術費用只有美國的十分之一，也比南韓、新加坡低。以冠狀動脈繞道手術為例，我們的手術費用約為1萬5,918元，美國要價高達7~13萬元，鄰國南韓也要三萬多元，新加坡的1萬9,246元也高於台灣。

如此「俗擱大碗」的制度，無怪乎每年吸引約50個國家的代表前來參訪取經；國際媒體也不吝給予讚揚，2000年，英國《經濟學人》雜誌稱讚台灣健康指標、醫療支出、醫療品質等方面的成就，全球排名第二，僅次於瑞典；2005年，美國的諾貝爾獎得主保羅‧克魯曼公開表示，台灣的健保經驗值得美國借鏡。

台灣健保美名在外，但在醫療現場救治病患的醫護人員卻是疲於奔命。

今年6月，台大醫院一般外科總醫師、32歲的洪浩雲，放棄醫學中心的頭銜及自己熱愛的外科工作，投奔醫美診所，為醫界投下一顆震撼彈；原來，愈是大醫院、愈是急重症科別，愈是「水深火熱」，醫師不得不往外跑。

衛生署長邱文達分析原因指出，健保實施十多年來，醫療生態已然改變。醫院逐漸大型化、企業化，偏遠離島地區網羅人才困難；醫院重門診、輕住院；醫師人力不患寡而患不均，大家一窩蜂選擇輕鬆、給付高、風險低的專科，導致內、外、婦、兒與急診科醫師嚴重短缺等問題，都亟待解決。

春江水暖鴨先知，偏遠地區婦產科告急的情況已經浮現。

5月中，花蓮玉里榮民醫院婦產科醫師鄭吟豪登上媒體版面，原因是玉里加上附近鄉鎮，方圓百里內只有他一位婦產科醫師，在連續二十多天不能休息的崩潰邊緣，終於大聲呼救。

「小醫院沒有助理、沒有住院醫師，大小事都要自己來，5月底我手術開太多，四、五個病人同時住院，每天得留守，壓力大到睡不著覺，」鄭吟豪說，最後醫院只好將婦產科業務暫停，讓他喘息2個星期。

靠鄭吟豪苦撐的花蓮玉里不是特例，因為全台還有150個鄉鎮沒有婦產科醫生。

就連新竹國泰醫院也因人手不足，採「生育容額登錄控管」，要產婦生小孩前先登記。

婦產科也是醫師老化最嚴重的科別，根據衛生署的統計，台灣專科醫師平均執業年齡為48歲，其中最老的是婦產科──53歲。

急重症缺人的情況則幾乎沒有城鄉之別。

亞東醫院院長朱樹勳指出，重症醫療人員不足，導致醫院白天是醫學中心，晚上卻只有地區、區域醫院的水準。據悉，台大兩位五十幾歲的教授級醫師都得下來值班。

台灣急診醫學會理事長蔡維謀指出，10年前台灣急診人次為320萬，今已爆增一倍為650萬，需要2,000名醫師才夠，但現在只有800人，缺額達1,200人。

醫師人力吃緊，一方面是因為人口老化、工作量暴增；另一方面則是科別分布不均。

根據衛生署統計，台灣專科醫師人數從2000年的2萬8,535人，到2011年增為4萬4,832人，成長了1.57倍。但其中外科只成長37%、婦產科只成長21%最少。

巡房、看診、開刀……，忙碌、辛苦的醫療工作，需要濟世的熱情與對等的尊重來維持。

其次，則是價值觀改變，這一代年輕人已不太願意像上一輩過著「沒日沒夜」、為錢打拚的生活；只是醫療這行業影響全民福祉，波及面較廣。

47年前自台大醫學院畢業、長期關注健保發展的前立委沈富雄指出，過去醫生比現在還忙，值班比現在多，但「明知此中苦，樂向苦中行」的原因是：臉上有光彩、頭上有光環、走路有風、父母以你為榮、酬勞成比例。如今醫生被對自己與未來都沒有特別的期許，也不再有強烈使命感。每個人都像「工蜂」一樣，每天「嗡嗡嗡去做工，來匆匆、去匆匆！」

台北榮總內科住院醫師王植諄指出，內科住院醫師的薪水只有6~9萬元，但每個月得值8~10次班，每週工時長達90~110小時，幾乎是要以醫院為家。

從新竹馬偕兒科「出走」一般診所執業的林秉鴻說，學醫時根本不知道醫療現場這麼糟糕。林秉鴻是《SARS隔離日記》的作者，2003年SARS爆發時在和平醫院的隔離經驗，幾乎澆熄了他初生之犢的行醫熱情。「在醫院因擔心醫療糾紛沒有辦法放心地工作，到了診所舉凡插管、開刀、脊椎穿刺、抽骨髓……等所學技術又無處施展。」

陳子怡，今年31歲，在兒科擔任2年住院醫師，就放棄拿專科醫師執照，出走家醫與復健科聯合診所。

「醫院工作太累，時間都被占滿，與我理想中的生活差太多了！」陳子怡說，醫院的住院醫師3天要值班一次，收新病人得處理；產婦生產，也要隨時待命，處理可能發生的突發狀況；隔天早上又要跟著主治醫師查房，一直工作到傍晚5點半才能下班。「連續36小時，不能好好睡覺，不能好好吃飯，」陳子怡說，轉任診所後，看診時間很彈性，收入也和在大醫院打拚差不多。

除了大環境的惡化，健保給付制度也造成醫師過勞卻所得偏低，而究其原因，即在於健保要兼顧保險與福利的兩難；及公衛與醫療觀點的迥異。

迷思1：保大病還是保小病？

前衛生署長、現任亞洲大學健康產業管理學系講座教授楊志良，是健保規劃起草人之一，他指出，健保有三大目標：促進健康、避免因病而貧、維護生命尊嚴。然三者之間不但互相矛盾，也充滿迷思。

前立委沈富雄當年力推、如今喟嘆「回不去」的「保大不保小」，在楊志良眼中是完全行不通的方案。

「大病小病怎麼分？如果保大不保小，大家是不是會想盡辦法把小病變成大病？」

楊志良說，健保如果只是為了財務風險的保障，那就保大病不保小病；但如果是為了追求健康，應該從平衡飲食等預防保健著手，更不應該保大病，因為保大病效果最差，像治療癌症的標靶藥物效果不大，卻要花很多錢。「我們將近三分之一、1,500億元支出是在病人死亡前三、五個月用掉的。如果你知道病人終究會死，為什麼要救？但如果你不救，又怎知道救不活？」

對此，沈富雄則持相反的看法。他指出，「小病不保，對窮人不利；小病不治，會變成大病」是公衛學者的迷思。

在他看來，10個病人有7個不用看醫生、自行買藥吃都會好；有2個半非看不可，而且要看好醫生、在好醫院治療；剩下半個是怎麼治都不可能好。「講白了，大部分醫療提供者都在賺那7個人的錢，而其實醫界要力拚的是努力救治那2個半人的命，但公衛在意的卻是那7個可看可不看的人。」

迷思2：要公平還是卓越？

沈富雄指出，17年前全民健保制度的設計由公衛學者主導，講求公平正義、普及便宜。這17年來目標已經達到，但反觀天平的另外一端──醫療的追求卓越卻被犧牲掉了。

現在所有醫院都重門診輕住院，因為門診賺錢、住院賠錢。醫院重視門診利潤的結果，會導致醫療品質惡化、醫療水準倒退。「難治的病、與上帝拔河的病才需要住院，靠門診衝量只會把醫界累死，」他說。

然而，站在全民福祉的角度考量，楊志良認為，公平普及比追求卓越更重要。例如南非是全世界第一個心臟移植成功的國家，但南非孕產婦的死亡率是台灣的一、二百倍，嬰兒死亡率是台灣的40倍，就政府角色來說，照顧民眾健康應優先於追求醫術卓越。

迷思3：醫療浪費是必要之惡？

中研院院士陳定信在「醫療保健政策建議書」中指出：「健保是第三人付費制度，因此醫病雙方都有可能不珍惜有限的醫療資源，而產生所謂的道德危機。」

從門診量來看，台灣每人每年平均就醫14次，略低於日本，但卻是歐美國家平均6次的兩倍以上。顯示民眾的就醫習慣有很大的改善空間。

「我們沒有辦法不浪費，」楊志良表示，浪費是達到全民健保目的之一的必要之惡。

世界衛生組織在2010年度報告中指出，全球醫療支出中有40%是用在造假、防衛性醫療及浪費上。美國一年的醫療浪費金額高達6,000~8,000億美金，台灣一年的醫療支出不過160億美金，浪費空間不大。

對此，有人建議調高部分負擔以減少浪費。

「沒有辦法訂出一個部分負擔，可以阻卻不當的利用，卻又不會妨礙正當使用。」楊志良說，50元，對每人的經濟效用不同，有人覺得多，有人覺得少，而健保目的是為了全民的健康照顧，所以部分負擔一定要低，當然一定會產生浪費，但大家必須接受這個事實。

迷思4：問題根源在醫院管理？

除了制度設計的不同思維外，醫院的資源分配也有差異。台灣與美國不同，美國醫保是付錢給醫師，台灣健保則是付錢給醫院。因此，醫院中飽私囊、苛扣醫護人員的質疑不斷。

「健保給付得再多，醫院不付醫師高薪，我們能奈他何？」楊志良說，如果醫院一味地將盈餘用來擴充設備與擴張勢力，猶如一場看不見洞底的軍備競賽。除了砸大錢購買葉克膜、達文西機器手臂、核磁共振等設備外，大醫院也不斷購併中小型醫院，其用意一來可分散業務；二來，現在各醫院等於是一個小總額，增加名額，可以拿到更多健保給付。

對醫療生態瞭若指掌的沈富雄認為，雖然重賞之下必有勇夫，但現在醫院寧可關床，也請不起醫護人員，因為實在無力承擔。

「以前長庚第一年的住院醫師薪水約20萬元，現在只有12萬元。醫生不夠，主治醫師也得下去值班。」

沈富雄表示，健保實施的前8年醫院的確很賺錢，因為原來只有公、勞保，全民健保後，量忽然間增加，大家拚命投資、蓋醫院。當時長庚每年賺16%（包括轉投資的業外收入）；營運不佳的醫院都有8%的盈餘。但後8年很吃緊，長庚只有8%獲利，營運不好的小醫院紛紛不支倒地。「大家都以為醫院中飽私囊，其實真的很難經營。」

健保體質就像生病的病人，人人都說要醫治，但該從供給面或消費面下刀，卻是見仁見智。

沈富雄認為，由於健保採論件計酬，醫院看得越多拿越多，造成浪費。但從總體來看，這些並不算浪費，只是因為健保預算成長太差，醫院只好衝「量」來補不足。

至於病患方面，沈富雄苦思出一套約束被保險人「一卡在手暢行無阻」的辦法。

在健保給付之前，先依家戶所得的2%制訂「家戶醫療自付額」，未超過者無須繳納保費，超過之後才進入健保體系。「與其每個月繳固定的保費，倒不如讓大家自由消費，在能省則省的心態下，產生自我約束的行為。」

楊志良則認為，改革浪費一定要從醫院開始，而不是對病人開刀。

在擔任衛生署長任內，楊志良從供給方已開始進行一項靜悄悄的「革命」，一改「看病越多、用藥越多，開刀越多，醫院賺的錢越多，而民眾不必然更健康」的現狀，轉為民眾越健康，醫院獲利越多。換句話說，從「買醫療」變成「買健康」。

健保局以忠誠度高的病患來估算，如果醫院可以讓這群病患更健康、少看病，差額就給醫院。如此一來，醫院自會使出渾身解數，把病人高血壓、糖尿病、白內障等問題一併解決，不需要重複掛號，並做好病人追蹤。

目前已有7家醫院、診所主動申請參與實驗，像台大金山分院就在推動DNR（不施行心肺復甦術），一方面可以節省無效醫療的浪費，一方面又能維護生命的尊嚴。

此一「論人計酬」計畫今年才開始，至少實驗3年才能驗收成效。

公衛與醫療各有其立場，全民健保該保障全民受惠或追求醫療進步的不同思維，的確矛盾又充滿迷思，但醫療危機已浮現，改革迫在眉睫。西方俗諺說：「倒洗澡水時，不要連嬰兒也倒掉了！」改革也必須一本初衷，切勿因小失大。

各界診斷台灣醫療，集思廣益、對症下藥後，期盼台灣的醫療生態得以恢復生氣；台灣的健保傳奇得以繼續傳唱。

既是保險，又是福利；講求公平正義，也不能放棄追求卓越，全民健保實施以來，一直是民眾滿意度最高的公共政策之一。

拜網路發達、臉書興盛之賜，一群忙得天昏地暗的醫師、護理師、醫學生，及其他醫療從業人員，得以有管道抒發「時不我予」的感觸，進而串連、成立組織，以爭取醫療人員的勞動權益、推動病人就醫安全、提升台灣醫療品質為宗旨，出聲倡議。

醫勞盟，全名「台灣醫療勞動正義與病人安全促進聯盟」，召集人、新光醫院急診科醫師張志華表示，聯盟將在年底正式成立，除三十多位核心幹部外，從今年3月26日公開網站及臉書至今，已有二萬多名按「讚」的粉絲。

醫勞盟有5大訴求：

1. 改善醫療勞動條件，如合理工時、合理報酬、合理僱用、職災保障等勞動基本條件。

2. 確保合理健保給付。

3. 醫療刑責明確化。

4. 減少醫療訴訟氾濫。

5. 終止醫療人員遭受暴力事件。

醫勞盟將扮演「烏鴉」角色，提醒相關部會與普羅大眾，醫療制度改革的重要性。

「醫療的崩壞，民眾可能還無感，但身在其中、第一線醫療人員早已心知肚名，」張志華說，醫生不會永遠只是醫生，自己或家屬都有當病人的一天，豈能眼睜睜地看著環境持續惡化而不出手挽救！

醫勞盟發起人之一的陳子怡醫師也憂慮地說：「受害最深的是病人，因為醫生人力越來越少，惡性循環下，重症醫療會先崩盤！」

小兒科醫師李秉鴻認為：「醫療是團隊工作，無法單靠鼓吹醫德來維持，要有好的制度，才能留住人才！」

婦產科醫師鄭吟豪感嘆：「如果一個醫生執業必須要靠運氣來支撐，我想是沒有幾個人能接受的！」

醫勞盟成員有些還在醫院駐守；有些已出走診所，但仍然努力向社會發聲，試圖挽救，因為醫護乃醫療之本，關注病人之外，也應將部分心力放在爭取醫護人員的權益上。

一卡在手，保大也保小。要保有「俗擱大碗」的健保制度，也要從改變民眾就醫習慣著手。

台大醫院牆面上楊英風的雕塑作品《痌瘝在抱》，是醫病關係的最高境界，也是醫療糾紛的解方。