SARS感染拡大がやや下火になりかけた５月初旬のこと、台北のある病院で、肺結核院内集団感染発生のニュースが伝わった。また８月下旬には衛生署花蓮病院でも肺結核の小規模集団感染の疑いが報告された。調査が行なわれた結果、台北の病院の方では、1000名以上の職員やスタッフのうち31名に胸部レントゲン検査で異常が認められたものの、それを院内集団感染と実証するまでにはいたらなかった。一方の花蓮病院は、まったくの誤報であることがわかった。

SARSで学んだ教訓をもとに、同じく呼吸器感染症である肺結核に対しても、病院は高い注意を払うようになり、院内感染への警戒も高まっている。

SARSが流行すると、ストレスの増加、免疫機能の低下などにより、結核も伝染発病しやすい。まして、SARS感染を恐れて、患者が病院へ来なくなると、きちんと服薬がなされているかといった管理も行き届かず、その結果、治療が失敗に終わったり、薬剤耐性菌が増えたりする。だが、SARSは確かにプラス効果ももたらした。それは、医療界で肺結核予防が再び見つめなおされるようになったことである。

肺結核はSARSほど急激に感染拡大はしない。だが、SARSによって受けた衝撃への反省から衛生署疾病管制局は、肺結核予防治療における弱点強化の必要性を痛切に感じるようになった。結核への警戒を高めようと８月末には「ポストSARS時代における結核症予防治療会議」が、医療、医学界、公共衛生の関係者を集めて行なわれた。

衛生署疾病管制局肺結核係の呉怡君係長は、結核はSARSほど恐ろしい病ではないと言う。感染経路は同じものの、SARSの方は新種ウイルスによるものであり、抗体を持っている人がいないので恐ろしいのである。だが結核菌は古くからある菌で、伝染性もそれほど強くなく、たとえ感染しても治療をすれば100パーセント治癒する。

だがそうは言っても「台湾では毎年、結核で1200名が亡くなり、あらゆる伝染病の中で死亡者数がトップである」という驚くべき事実に変わりはない。しかも近代医療の整った他の国と比較しても、台湾の肺結核死亡率は高く、「病める国」というイメージは拭いがたい。

結核菌（衛生署疾病管制局提供）

常に身近に存在した病

「白い疫病」とも呼ばれる肺結核は、かなり古くからある伝染病だ。新石器時代の人骨や古代ミイラの骨関節からも、当時の人々が結核を患っていたことが発見されている。

中国の文献で最も早くに登場するのは秦漢時代の『内経』で、結核は「虚癆」と記されている。その後の文献にもたびたび登場するが、病の原因は、肺の中で「癆虫」という虫が悪さをするためと考えられていたようだ。『済公伝奇録』には、済公が癆病を治療する際に「癆虫よ、癆虫よ、蜜蜂に似て骨髄に潜り込み、人の血を食す。患えば救いなく、医者も制しがたし…」とつぶやいていたとある。『紅楼夢』では、林黛玉が咳に苦しみながら吐血して死ぬ様が描かれており、これなどは肺結核の典型的症状だと言えよう。

18〜19世紀にはヨーロッパで大流行したが、当時はまだ原因が明らかにされていなかった。1882年になってやっと、ドイツのコッホによって肺結核の病原体である結核菌が発見される。それで初めて、肺結核は先天的体質によるものという誤解が解け、細菌感染による伝染病だということがわかった。

だが、治療という点では相変わらず医療界は苦労し続けた。有効な薬が登場したのは1950年になってのことだった。それまでの100年間、結核によって命を奪われた人の数は世界で２億に上ったと推計される。

治療薬の登場までは、肺結核の治療はもっぱら、肺葉切除や、療養などの消極的治療が行なわれていた。しかしその後、ストレプトマイシンやアミノサリチル酸といった薬剤の有効性が次々と証明され、人類はようやく「白い疫病」から開放される。1970年代に新薬「リファンピシン（RFP）」の開発に成功すると、結核治療期間は２年から半年に短縮された。結核はもはや死の病ではなくなっていた。

ところが残念なことに、治療方法が見つかっても、結核は根絶したわけではなかった。それどころか1980年代の終りになって、発病率、死亡率ともに再び上昇し始める。抗結核薬に耐性を持つ菌が現れ、治療を難しくしていたのである。

世界保健機関（WHO）の統計によると、現在世界人口の３分の１が結核菌に感染しており、年間の発病者数は800万人にも上るという。ボランティア医療団体「国境なき医師団（MSF）」も、今後10年間に肺結核による死亡者は3000万人に達する可能性があると警告している。もしそうなれば、すでに制御可能になったと思われていたこの伝染病が、最も恐ろしい敵として人類の前に立ちはだかることになる。そこでWHOも、結核の予防や診断、治療を見直すよう呼びかけ始めた。

台北市慢性病防治院は現在唯一残っている肺結核専門病院だ。写真は問診中の呂喬洋院長である。

早期発見、早期治療？

なぜ結核病は根絶できないのだろう。「早期発見、早期治療」は、あらゆる病気にとって最も有効な方法だ。だが結核について言えば、早期に正確に診断し、完全治療を施すことは、まさに困難を極める。

100年前に発明されたBCGワクチンが、現在もなお結核の予防に用いられている。台湾では先天性疾患と早産の場合を除き、乳児の98パーセントにBCGが接種されている。だがこのワクチンの効果は10年しか持続せず、しかも成人には効き目がない。つまりBCGによる保護期を過ぎてしまえば、誰でも結核に感染する可能性があるのだ。

興味深いことに、統計によれば結核病の発症率には男女差があり、男性は女性の約３倍に達するという。

衛生署桃園病院結核専門科の索任医師によると、35歳以前では男女差は大きくないが、その後年齢とともに差が開き、67歳では男女比３対１となる。ホルモンと関係があるとする説もあるが、現在のところ定説はない。

世代別で見ると高齢者の割合が最も高い。ほかの慢性病に罹患したり抵抗力が弱いためと考えられる。現在台湾で結核の疑いありと報告されている約１万9000の症例のうち、46パーセントが65歳以上である。

また、先住民の人々も肺結核の割合が高い。山間に暮らす先住民人口は全人口の１パーセントに過ぎないが、肺結核の報告例は３〜５パーセントに達する。ある統計によれば、山間地での結核発病率は、他地域の４倍、死亡率は６倍にも達するという。索任さんによれば、先住民に発病率と死亡率が高いのは、経済や教育、環境、生活様式、衛生習慣、また「医者にかかる習慣があるか、医者の言いつけをよく守るか」といった要素と関係があるという。

古くからあるとはいえ、結核の病理メカニズムはまだ明らかにされていない。例えば、感染しても発病しない人もいるが、その差はどこにあるのか、これも解明されていない。ただ、結核菌に感染しても普通はすぐ発病せず、菌は長く体内に潜伏し続ける。一般に、感染した人が一生のうちに発病する確率は10パーセントとされ、そのうち半分は感染後５年以内に発病、残りの半分はそれ以降に発病する。発病しても治療を受けなかった場合、２分の１が５年以内に死亡する。また４分の１は、肺の中で結核菌が活動しないまま冬眠状態となり、何かきっかけがあれば活動を始める。そして残りの４分の１が、発病した状態で結核菌を伝染させる恐れのあるグループとなる。

明らかになっているのは、家族や同僚など、患者と近く接触する人の３分の１に感染するという事実だ。体内の菌が活動している患者１人が菌を感染させるのは年間に10〜15人ということだ。

潜伏期の非常に長いことが、早期発見を難しくさせている。たとえわずかな兆候が現れても、正確な診断は容易なことではない。

胸部レントゲン検査と喀痰検査が現在、肺結核の診断に使われる方法だ。だが、この二つにはいずれも盲点がある。つまり、レントゲン検査は正確に病巣を撮影できるとは限らない。また喀痰検査の方も同様で、五葉もある肺の中に桿状菌は百種類以上も存在するので、その中から結核菌をうまく採取できるとは限らないのだ。そのため、医者が専門的訓練を受けているか、豊富な経験を持つかが、大きな意味を持つ。

調査によれば、症状が現れて病院を訪れる時点で普通は２〜３ヶ月が過ぎており、その後、病院で正確な診断を受けて治療が始まるまでにさらに２〜３ヶ月かかるという。つまり一人の結核患者が発病から治療を受けるまで平均して半年かかるというわけで、これが菌の感染を最も防ぎにくい期間となる。

それに当然、その後の完全治癒も大きな難題である。

肺結核は不治の病ではない。一般に、２週間確実に服薬すれば伝染性は消え、さらにそれを６〜９ヶ月続ければ治癒する病気なのだ。

伝染性がなくなるまでは、入院しての隔離治療が必要である。今、台湾に結核治療の専門病院は一つしかない。それが台北市慢性病防治院だ。ここには17名を収容できる陰圧隔離病室があり、結核菌伝染性のある患者が治療を受けられる。

第一段階の治療が終了し、痰に菌の含まれないことが確認されれば、退院を許される。だが退院後も６〜９ヶ月間は毎日６〜７錠の薬を服用し続けなければならない。そのため肝臓を傷めたり、食欲減退などの副作用が出る人もいて、途中で服用をやめてしまう人も多い。

治療が不完全に終わった場合、ある深刻な後遺症を引き起こす。それが薬剤耐性結核菌の出現だ。そしてこれこそが、肺結核予防治療において最も困難な問題となっている。台北市慢性病防治院の呂喬洋院長によれば、患者の体内の菌がいったん薬剤に耐性を持つと慢性結核となり、伝染性を持ち続ける。そうなれば、患者自身の治療が困難になるだけでなく、その薬剤耐性菌が他の人に感染した場合、新たに感染した人も、同様に薬剤耐性結核菌を持つ、治癒の難しい結核患者となってしまうのである。

防癆協会（結核予防協会）が発行した結核予防切手。これは肺結核予防のための経費を集め、人々に注意を呼びかける目的で発行された。（防癆協会提供）

予防網の穴を塞ぐ

早期発見が難しく治療期間も長いことが、結核の根絶を難しくし、しかも再び増加のきざしを見せることに結びついている。このような伝染病に対しては予防網を確立することが大切だが、この点で台湾はかつて誇るべき成果を上げていた。

WHOの支援のもと台湾は1955年から徐々に堅固な結核予防体制と患者の管理体制を整えていった。

1970年代には、台北市と高雄市に市管轄の結核予防治療所を設立しただけでなく、台湾省結核予防局管轄のもと、22の県や市にも予防治療所を置いた。結核予防局を頭に、結核予防治療所、衛生所によって派遣される結核予防員まで、システムは完備していたと言っていい。

レントゲン車が全国津々浦々を回って無料検査を行なう。かつては台湾のあちこちで見られた風景だ。結核予防協会（防疫協会）による結核予防切手の発行や学校での募金活動などは、1950〜60年代生まれの人々にとって共通の思い出だろう。当時はそれらを通して、結核予防の大切さを人々に呼びかけていたのである。

衛生署桃園病院結核専門科の索任医師によれば、当時は「全力動員」「全民警戒」の掛け声のもとに結核予防は優れた成果を上げ、1985年には死亡率が初めて上位10位から姿を消し、翌1986年には初めて死亡率が10パーセントを下回った。

ところが、結核予防治療がその段階での目標を達成したこと、それに加えてほかの慢性病が次第に増加してきたことから、結核予防病院は他の慢性病のケアも兼ねることになり、1989年には結核予防治療機関はその名称も「慢性病予防治療機関」と変わってしまった。

1995年に全民健康保険が開始されると、人々は病院にも足を運びやすくなった。それまでは結核患者と言えば専門病院を訪れるのが普通だったのが、保険が使えるという安心感から、近くにある病院で診てもらおうという人も増えた。統計によれば、結核患者が一般の病院にかかる割合は、それまでの２割余りから、健康保険実施２年後には７割以上に増加している。

索任さんによれば、各県と市の慢性病予防治療所の機能や規模は次第に縮小され、1999年に「省政府簡素化」が実施されてからはさらに、他部門との併合や結核業務廃止が進行中だという。結核の診断治療も専門病院から次第に一般病院へと移り、専門の訓練を受けたことのある医療関係者も退職や離職したり、他の部門に移ったりしてしまい、かつて完備していた結核予防システムは今や霧散してしまった。

旧システムが壊れても、新システムはまだ整っていない。そのため、正確な診断と患者の追跡管理の二つは、現在台湾の結核予防治療において大きな欠陥となっている。

現実として、肺結核の治療が専門病院から一般病院へと広がったことで、医者が正確な診断を下せなくなっている。一般病院では医者が肺結核患者と接する機会も少ないため、レントゲン写真の肺組織の色合い、密度、不規則な陰影などから、結核かどうかを判断するのは難しい（レントゲンから肺結核を診断するには最低半年から１年の経験が必要だとされる）。しかも、地区病院の85パーセント以上、また地域中核病院の半分以上が、培養検査室やそのための人員を備えておらず、65パーセントの病院が喀痰検査の面倒さを避けて検査室を作っていない。これらの原因で、肺結核診断率は明らかに低下しているのである。

索任さんによれば、肺結核の疑いありといったん診断されて、後に疑いなしと変わるケースが、以前は10パーセントだったのが最近は20パーセントに増加している。これでは、自分が本当に結核かどうかも確かでないまま薬を飲み始めるということになったり、或いは的確な治療を受けることもないまま病院をあちこち回ることで、結核菌を撒き散らすというケースが増える。

結核医療網強化のため、衛生署は次のような初期計画を立てた。一般病院で結核の疑いありと診断された患者を専門に治療する病院として、台北市慢性病防治院、署立桃園病院、署立台中病院、署立胸腔病院、花蓮慈済病院を指定し、台湾の北、中、南、東部と地域を分けて分担する。こうすることで、一般病院では診断や治療の難しい患者を確実にケアしようというのだ。

この計画が立てられたのも、一般病院では患者の管理が難しく、それが結核治療網の大きな抜け穴となっているからだ。疾病管制局結核予防治療係の呉怡君係長も、結核予防治療における最大の弱点は患者管理だと認める。呉さんによれば、現行の制度を改革し、経費を患者管理の内容に基づいて病院へ給付できるよう、同局は健康保険局と協議を進めている。また、個々のケースの治療成功率を高めるため、特定の地域を選んで、小規模な治療計画DOTSを進める予定だ。

防癆協会（結核予防協会）が発行した結核予防切手。これは肺結核予防のための経費を集め、人々に注意を呼びかける目的で発行された。（防癆協会提供）

DOTS計画

DOTSとは、患者に服薬を徹底させようと、WHOが積極的に推進している治療法で「直接監視下治療法」とも呼ばれる。これは「一人が病気になれば二人でケアする」という方法で、観察員一人と現地の看護婦一人が患者が確かに服薬したかを毎日チェックするものだ。

台湾では毎年14000〜15000人の結核患者が新たに生まれており、その完全治癒率は74.2パーセント、死亡率は18.3パーセント、また治療が最後まで行なわれないケースが７パーセントを占める。そして、この７パーセントが、いわゆる薬剤耐性結核菌を生み出し、結核治療の困難度や感染率を増加させていると考えられる。

実のところ、台湾では1997年から主に山間地で、肺結核のDOTS計画がすでに実施されている。だが、山間の村々は範囲が広く、人員も不足していることから徹底されていないのが現状だ。台北市慢性病防治院看護科の鄒治倹主任が山間の村々を回って調査を行なったところ、45パーセントの患者はDOTS計画が実施されていることを知らず、40パーセントの患者には薬の服用を促す人が周囲にいなかった。中国大陸ではDOTSを実施する際の原則として、「薬は直接手に届け、口に入れて呑み込むまでその場を離れてはいけない」とされており、それと比べると台湾は、まだまだ努力がなされなければならない。

台北市立慢性病防治院では、アルコールや薬物中毒患者、ホームレス、或いは社会からのサポートが届きにくいお年寄りたちを対象に、肺結核のDOTS計画を実施している。看護科の游秋真看護長によれば、1997年から現在までで、直接監視を行なった50のケースにおいてはすでに100パーセント完治しているという。

居場所の定まらないホームレスの人々を追跡することと、DOTS監督員を務めるボランティアを集めることが最大の困難だと、游秋真さんは指摘する。前者については、弁当やわずかな手当てを出すことでなんとか引きとめ、後者については、交通費を報酬代わりにして解決を図っている。だが、社会局に属する在宅ワーカーにせよ、民間の慈善団体にせよ、危険性を考えて任務につきたがらないことのほうが多い。監督員の人材確保が難しいため、現在台北市では、患者の家族が監督員の役割を担う場合が多く、それと同時に保健所の看護婦が定期的に家庭訪問をしたり電話をかけたりして、家族が確実に薬を与えているかどうかをチェックしている。

各地の学校で定期検診を行なうほか、定期的にレントゲン車が全国津々浦々を無料で巡回して検診を行なっている。

汚名をそそぐために

ここ数年、台湾における肺結核の死亡者は10万人に３人を超えるようになっており、これは他の先進国の10万人に２人という数値よりやや高い。呂喬洋院長によると、結核菌は島国独特の高湿度の環境を好むうえ、台湾では結核に対するマイナス･イメージから医者にかかることを嫌う場合も多く、これらのことが台湾における肺結核の死亡率を高めているという。

結核に対する社会のマイナス･イメージがなくならないうちは、医療機関も患者のプライバシー保護に注意しなければならない。慢性病防治院の游秋真さんによれば、患者の職場で周囲への感染の有無を検査したりすると、患者が職場で差別を受ける恐れがあるという。そのため現在のところは、せいぜいレントゲン巡回車を患者の職場の近くに回し、患者ができるだけ同僚を検査に誘って連れて来るというような、回りくどい方法しか取れないという。

肺結核に対する偏見をなくそうと、台北市立慢性病防治院は極めて慎重にことを運んだうえで、結核患者の会「DOTSクラブ」を立ち上げた。例えば、結核の完治した人を招いて話をしてもらうことで、治療中の患者に希望や自信を与え、肺結核に対する社会の間違ったイメージを改めようというのである。慢性病防治院の林秀琴看護長によれば、昨年３月に設立されたDOTSクラブのメンバーは、現在のところ８名だという。彼らは、結核についての生理的及び心理的授業を受けたあと、「DOTS天使」と呼ばれる役割を担い、結核予防治療の宣伝に携わっていく予定だ。

現在36歳になる楊朝閎さんは、同クラブ「DOTS天使」の一人だ。発病した時、楊さんは30歳にもなっておらず、まさにこれから未来に向かって羽ばたこうという時期だった。それが思いもかけないことに、いつまでも風邪が治らないのでおかしいと思って詳しい検査を受け、肺結核であることがわかったのである。突如襲った衝撃は大きく、パニックに陥った。「激しく落ち込んで、もはや人生に希望はないと病院の12階から飛び降りようと思いました」と楊さんは当時を回想する。友人たちが離れていくというようなことはなかったものの、治療薬が現在ほど進歩していなかった当時は、毎日20錠もの薬を１年以上も飲み続けなければならず、ほんとうに辛かった。やっとのことで完治し、現在は仕事に忙しく追われているものの、時間を作ってはできるだけ「DOTSクラブ」に参加するようにしている。治療の努力を続けている患者たちを何とか励ましたいと思うからだ。

この病気を経験してきた人だけが努力をするのではなく、一般の人々も、歴史上古くから人類を悩ませてきたこの病に対し、正確な認識を持つ必要がある。「恐れる必要はありません」と、策任さんは言う。患者一人一人が確実に治療を受けられるようにすることこそが、最も重要な予防の道なのである。

必要以上に恐れるのはよくないことだが、戦いにおいて敵をあなどるのは禁物であり、結核を軽く見ることがあってはならない。一般の人々も、もちろん予防治療機関も、それを決して忘れてはならない。

薬を家まで届け、実際に服用するのを見届けるというのが「DOTS」の精神だ。これは結核予防治療で最も重要な一環である。（台北市慢性病防治院提供）

大昔からの伝染病を根絶させるのは難しく、新しい伝染病も次々と発生する。現代の私たちは病気について正しい知識を持ち、常に心身の健康に注意しなければならない。

防癆協会（結核予防協会）が発行した結核予防切手。これは肺結核予防のための経費を集め、人々に注意を呼びかける目的で発行された。（防癆協会提供）

防癆協会（結核予防協会）が発行した結核予防切手。これは肺結核予防のための経費を集め、人々に注意を呼びかける目的で発行された。（防癆協会提供）