迎向在宅醫療之路

家是病房,社區是診間
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2018 / 9月

文‧蘇俐穎 圖‧林旻萱


超過卅年前的電影《楢山節考》,驚心動魄地描繪日本鄉野相傳的「棄老」習俗。由於古時生活條件嚴峻,為了避免瓜分資源,村落中超過70歲的老人,得由家人揹至深山等死。

老化速度快速的台灣,高齡者在醫療照護上的需求,同樣令人棘手,尤其台灣今(2018)年已正式邁入「高齡社會」,2025年將迎來「超高齡社會」,面對「多死社會」(老人死亡增多的社會)的到來,源於日本的「在宅醫療」,為我們提示了因應之道。


 

台11線穿越過台東東河,高高矗立的糖廠煙囪,暗示著我們已經抵達都蘭。在這個為都蘭山與太平洋環抱的悠閒小鎮,還有著台灣第一間以在宅醫療服務為主的基層醫療單位「都蘭診所」。

我們跟隨著所長余尚儒、護理師林蘭芳,就著一只醫生包、一卡醫藥箱的簡單設備,驅車在山巔水湄之間奔波,逐一訪視當地行動不便、就醫困難的居民,也就此窺見小鎮不為外人所知的日常。

個案一:走入居民生活,為慢性病作風險管理

當一行人抵達公路旁的福安堂前,年邁的清泉(化名)正坐在榕樹綠蔭下納涼打盹,家毗鄰在旁的他,偌大的廟埕,好似自家的客廳。

余尚儒與林蘭芳兩人合作無間,嫻熟地取出儀器,紀錄病人的脈搏、血壓、血氧濃度、體溫等基礎生命徵象,再針對疾病為身體狀況追蹤。

目前已是95歲的清泉,就像多數的高齡者,患有高血壓、皮膚過敏、退化性關節炎等老人常見疾病,不過,生活起居並無大礙的他,仍每天維持5點起床的作息,推著輪椅來到廟埕,到一旁空地的菜園種菜。

不過,時間若往前提幾個月,情況卻截然不同。彼時的他,正飽受皮膚癢之苦,不僅睡眠品質不佳,又因為退化性關節炎,走路一拐一拐,血壓甚至飆升至180以上。

「慢性病若沒有得到好的管理,就像一顆未爆彈。」余尚儒說。雖然都是常見疾病,只需少量用藥,病情就能大幅改善,但放任不理,尤其又是高齡患者,卻醞釀著高風險。好比皮膚癢,抓破傷口可能造成發炎感染;走路不便,容易摔倒骨折;高血壓,一旦天氣變冷就可能造成中風。

只是,由於居住偏鄉,家中也沒有車子,就醫不便,幸而社福機構裡的居家服務員主動轉介,把病患託付給余尚儒,他前往看診,才讓清泉的情況大舉改善,生活品質也提升不少。

「你們帶回去吃啦!」他精神奕奕地走到空地旁的菜園,刈下一大把的地瓜葉,將醫師的後車廂塞得滿滿滿。

個案二:家屬與醫療團隊溝通,從臥床到站立

前往下一個個案家中的車上,林蘭芳不斷用電話與同一個病患的物理治療師聯繫,確認雙方待會在病患家中碰頭。

振發(化名)是一個本來臥床已久的年邁阿公,因為泌尿道的問題,身上插著尿管。數個月前,當余尚儒初次見到他時,振發的家人信誓旦旦地表示,振發已經沒辦法下床走了。

不過,唯恐「用進廢退」,造成肌肉量減少,惡化成肌少症,余尚儒仍主動找來物理治療師作腿部復健。隨著復健效果漸顯,病情開始好轉。

「但怕他走來走去會跌倒。」振發的兒子提出憂慮。

那至少維持可以站立的狀況。余尚儒為病患擬定目標。

「阿公每天要站3次,每次站5分鐘哦。」物理治療師建議。

「你把復健的方法也跟護理師說,這樣下次她來,也可以幫他練習。」余尚儒囑咐著。

「在宅醫療」成為在地生活網絡的一部分

一日的訪視結束,已是日暮向晚。「我們去吃豆花好不好?」余尚儒仍舊精神奕奕。

沒多久,一夥兒就來到都蘭鎮上的獨立書店「在書店」,紛紛就著大窗前的圓桌坐定,享用著書店供應的黑糖豆花。桌前的長形窗景猶如一幅畫片,上映著對街的失智阿嬤,拄著拐杖來回遊盪的情節。余尚儒說,這是一座「失智症眺望台」。

這樣的一日,就是都蘭診所再尋常不過的日常。

去年才舉家遷居到都蘭的余尚儒,因著開放的態度與深入居民生活的醫療服務,讓他逐漸融入,成為社區中不可或缺的一份子。

當他走入病人的家,就像左鄰右舍互相串門子,偶爾加入老人家的閒話家常,若聽見哪家長輩身體不適,便當機立斷安排探訪。這不僅讓病患家屬對「到府服務」的醫療服務感激不已,也讓社區裡居民都對「在宅醫療」略有概念,就連鎮上的書店、餐館、旅宿業者,紛紛熱情相挺。

「這裡,有點像國外吧。」余尚儒享用著書店老闆娘招待的當地特產的黃金果,不無愜意地說。

這個備受衝浪客、單車騎士喜愛的觀光小鎮,彷彿成了最令長輩安心終老的幸福城鎮,因為他的緣故。

 

你我都應該認識的在宅醫療

「在宅醫療」,台灣也稱「居家醫療」,是以提供機動性醫療照顧服務的新模式,初衷在於「支援病人在家生活到最後」。為了緩解多死社會帶來的龐大壓力,健保署於2015年起推動「全民健保居家醫療整合照護計畫」,為社區老化、自然終活添一份助力。

 

01 人口結構轉變

在宅醫療勢在必行

隨著少子化、人口老化現象,為了緩解醫療體系與家庭照顧者的過度負荷,翻轉傳統醫療型態,以醫生配合病人生活的「在宅醫療」,將是因應超高齡社會衝擊的解方。

過去,不少長輩想要就醫,往往得叫救護車送急診,「但很多病人在醫療人員的下班時間送急診,往往只是因為管路滑脫的問題。」聯順居家護理所所長汪秋蓉分享。

在宅醫療意味著回歸原始人際互動的醫病關係。余尚儒說,病患可不可以直接找到醫生,是在宅醫療是否徹底實踐的指標之一。改由醫療團隊主動前往病患家中,並且可以與醫師隨時溝通,不僅病人免受舟車勞頓之苦,家屬也不必特地請假陪診,撙節下大量的交通、時間成本,有助解緩因高齡化社會對於國家生產力之衝擊。

 

02 生不由人,死能由己

病人復權,為自己的臨終掌舵

多死社會,促使大眾思索,什麼才是理想的老後?醫療的極限與照顧的核心價值是什麼?我們想要什麼樣的臨終過程?

有病治病、積極延續病患生命,是醫院系統的一貫思維,週而復始施予急救、插管、送加護病房等急性醫療措施,卻少了對於個體差異性、生命歷程的尊重與細緻對待。尤其多數長輩面對的,是不可逆的老化失能與慢性疾病。

過多無謂的人工營養與凌遲性的急性醫療,是否真有其必要?這是在急診室、安寧病房工作過的醫療人員自然湧現的疑問。在宅醫療翻轉傳統醫療思維,重視病人的主體性,以病人的意願為優先,醫生不再是絕對的權威,更像是從彼岸到此岸引路的嚮導,從旁給予建議與指引。

所有的醫療處置與臨終照顧,透過醫生與病人、照顧者的深入討論,給予充分支援,「要什麼?不要什麼?能做什麼?有誰可以幫忙?目前的選擇有哪些?這些以前都沒有過。」育睿診所醫師賴曉虹說。好比過去無法正常進食的病人,過去多難逃插鼻胃管一途,現在則可以請語言治療師協助復建吞嚥功能。

尤其,明(2019)年1月《病人自主權利法》正式上路,病人將擁有法律實權,能為自己的臨終歷程掌舵。

 

03 跨域多專業連結

團隊合作效果1+1>2

病人能在家生活到最後,關鍵在於醫療照護團隊,包含醫師、護理師、營養師、藥師、物理治療師、職能治療師、語言治療師、呼吸治療師、心理諮商師……等,能破除壁壘,跨域合作。

最了解病人情況以及團隊成員特質的醫師,就如球場上的教練,團隊成員各就各位,藉由平時的人際網絡密切溝通,彼此保有默契,並醫師的策略之下方向一致,共同照顧好病患。

汪秋蓉分享:「好比個案作腿部復建,復健到一定程度,物理治療師就會請營養師到場,與家屬討論增加食物的熱量、蛋白質;或者個案咀嚼吞嚥有困難,先請語言治療師進場,再視恢復的情況,請營養師加入,調整食物的稠度。」

也拜科技進步之賜,Line、Band、Kintone等通訊軟體、雲端平台,都是協同合作的好幫手。

 

04 終老議題不分年齡

「在宅沙龍」一起來!

新觀念的倡議,就由凝聚社區共識開始。台東的獨立書店「晃晃書店」率先舉辦全台第一場「在宅沙龍」,全台各地的咖啡館、雜貨店、教會等社區空間紛紛響應,如今已累積超過60場。

汪秋蓉說:「在宅沙龍不只是專屬醫護人員的舞台,也希望病人的家屬能分享。」如何終老,是所有都得面對的人生課題,在宅沙龍鼓勵每個人從自身脈絡出發,一同追尋更好的老後。

 

05 搶救「限界聚落」

在宅醫療為「地方創生」獻策

日文的「限界聚落」(又稱「邊緣村落」),指的是65歲以上人口超過半數的社區。由於高齡者多集中於鄉村,若社區缺乏醫療系統的支援,基本生活機能無法維持,加上人口老化嚴重,許多偏鄉社區消失之日已是指日可待。

「其實,我們在做的就是社區營造,在宅醫療只是手段。」選擇扎根偏鄉的余尚儒說。不僅醫療照護工作不能單打獨鬥,生活裡裡外外亦然。余尚儒打開診所,積極連結餐館、民宿、書店等店家,也成立「都蘭小客廳」作為社區公共空間。

診所為社區居民提供醫療服務;醫生出診完上書店吃一碗豆花稍作休息;診所的志工在都蘭小客廳幫忙,晚上就下榻在巷口民宿……綿密的共生網絡,讓都蘭小鎮處處生機,頗有生活之意趣。人,也因此留下來了。

在宅醫療,原來也是振興地方的方法。

 

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「在宅医療」への道

地域とともに高齢者を支える

文・蘇俐穎 写真・林旻萱 翻訳・山口 雪菜

30年以上前に公開された日本の映画「楢山節考」は、日本の民間に伝わる「棄老」伝説を描いた衝撃的な作品だった。貧しく過酷な生活を強いられる寒村において、かつては少しでも食い扶持を減らすために、70歳になった老人を、深山へ背負っていって遺棄した、という伝説である。

急速に高齢化が進む台湾では、高齢者の医療需要にいかに対応するかが大きな課題となっている。台湾は2018年にはすでに「高齢社会」に仲間入りし、2025年には「超高齢社会」になるとされており、死亡者が増加する「多死社会」を迎える。こうした中で、日本で始まった「在宅医療」が私たちに一つの道を示している。


台湾省道11号線を海沿いに南へ向かい、台東県東河を越えると、製糖工場の高い煙突が見えてくる。ここは、もう都蘭だ。都蘭山と太平洋に抱かれたこの静かで小さな町に在宅医療サービスをメインとする医療機関「都蘭診療所」がある。

その所長で医師の余尚儒と看護師の林蘭芳は、往診鞄と薬箱という簡単な装備で、美しい緑の中を車で移動しつつ、行動が不便で病院になかなか通えない住民たちを一人ひとり訪ねていく。この二人に同行することで、小さな町に暮らす人々の知られざる日常生活が見えてくる。

一行が道路脇の福安堂前に到着すると、高齢の清泉さん(仮名)はガジュマルの木の下でうたた寝していた。

余尚儒と林蘭芳は手慣れた様子で医療機器を取り出し、患者の脈拍や血圧を計り、病気の状態を観察する。

95歳の清泉さんは、多くの高齢者に見られるように、高血圧と皮膚のアレルギー、変形性膝関節症があるが、日常生活に大きな支障はない。今も5時に起床し、自ら車椅子を押して廟の前までやってきて、その傍らにある畑の手入れをして野菜を育てている。

だが、数カ月前はそうではなかった。当時は皮膚のかゆみがひどいために睡眠の質も悪く、また変形性膝関節症のためにうまく歩けず、血圧が180を超えることもあった。

慢性疾患は少量の薬で改善することができるが、放置すればリスクは高まる。しかし、家は町から遠く離れていて、車もないため病院に行くこともできない。そうした中、社会福祉機構のヘルパーが能動的に連絡を取り、余尚儒に診療を託した。こうして余尚儒が訪問診療を行なうようになり、清泉さんの症状は大幅に改善、生活の質も高まったのである。

「持って行って食べてくださいよ」と清泉さんはしっかりした足取りで畑へ歩き、サツマイモの葉を刈り取って医師の車の後ろに詰め込んだ。

次の患者の家へ向かう車の中で、林蘭芳は同じ患者を診ている理学療法士と電話で連絡を取り合い、患者の家で待ち合わせることにした。

高齢の振発(仮名)さんは、数カ月前に余尚儒が初めて診察した時は寝たきりの状態で、家族は、彼はもう二度とベッドから起きあがれないだろうと話していた。

しかし、寝たきりで筋肉量がますます低下し、サルコペニアになるのを防ぐため、余尚儒は理学療法士に脚部のリハビリを依頼した。

「でも、歩き回って転んだら大変ですから」と振発さんの息子は心配するが、それでも、少なくとも自分で立てるようにしなければならない、と余尚儒は患者の目標を定めた。

「おじいちゃんには1日に3回、毎回5分間立つようにしてもらわなければなりませんよ」と理学療法士はアドバイスする。

「リハビリの方法を看護師にも教えてください。そうすれば次に来た時に練習のお手伝いができますから」と余尚儒は理学療法士に依頼した。

一日をかけて各地の患者を診て回り、日も暮れてきた。「豆花でも食べに行きますか」と余尚儒は疲れた様子も見せない。

しばらく後、私たちは都蘭のインディペンデント書店「在書店」に着くと窓際の円卓に座り、書店が提供する黒蜜がけの豆花を食べた。

昨年都蘭に引っ越してきた余尚儒は、オープンな態度で住民たちと接するうちに、地域にとって欠かせない存在となった。

まるでご近所を訪ねるように患者の家を訪ね、お年寄りたちのおしゃべりにも加わり、どこかの高齢者の具合が悪いと聞けば、すぐに診察を手配する。こうした経緯から、住民たちは余医師に感謝するとともに在宅医療を理解し、町の書店やレストランからも熱い支持を得ている。

サーファーやサイクリング愛好家が集まる小さな町が、年配者が安心して暮らせる町になったのは、余医師のおかげなのである。

 

少子高齢化が進む中、医療体系と家庭での介護者の負担を軽減するために、従来の医療形態を転換して医師が患者の生活に寄り添う「在宅医療」が、社会の負担を軽減する解決策として重要になっている。

これまでは、管が外れてしまったという程度の問題でも、高齢者が病院に行くためには救急車を呼ばざるを得ないことも少なくなかった。

在宅医療は、医師と患者が本来の人間同士の関係に立ち返るというもので、余尚儒は、患者が医師と直接連絡が取れることが重要な指標になると言う。

「在宅医療」は医療スタッフが自ら患者の家へ行き、患者と医師が随時コミュニケーションをとれるようにするものである。こうすれば、患者の家族が休みを取って病院まで付き添ったり、移動などに時間をかけたりする必要もない。高齢化社会における生産力へのダメージも削減できる。

 

病気は治療し、可能な限り延命治療をする、というのがこれまでの病院の一貫した考えだった。繰り返し救急処置を行ない、挿管し、集中治療室に入れるといった医療措置においては、患者その人を尊重するといった繊細な配慮が欠けてしまう。特に多くの高齢者が直面しているのは不可逆的な老化と慢性疾患なのである。

救急医療や終末医療に携わったことのある医療関係者なら、過度の延命や過酷な救命処置は本当に必要なのか、という疑問を抱くものだ。在宅医療ではこうした従来の思考を抜け出して、患者の主体性と意思を尊重する。医師は絶対的な権威ではなく、傍らでアドバイスし、導く存在とされる。

患者が最期まで自宅で過ごすことができるようにするには、医師、看護師、栄養士、薬剤師、理学療法士など、さまざまな専門分野からなる医療チームの連携が重要になる。

患者の病状とチームの特質を最もよく知る医師は監督のような存在で、メンバーはそれぞれのポジションに就く。日頃から風通しよくコミュニケーションを交わし、医師の戦略の下で、一つの方向に向かって協力することが重要なのである。

 

新しい観念の普及は、地域社会の共通認識から始まる。台東のインディペンデント書店「晃晃書店」では台湾初の「在宅サロン」が開かれ、続いて台湾各地のカフェや雑貨店、教会などで計60回以上開かれている。

汪秋蓉は「在宅サロンは医療関係者だけの場ではなく、患者の家族にも分かち合ってほしいのです」と言う。いかに老いを迎え、最期を迎えるかは誰もが考えなければならない人生の課題なのである。

日本では、65歳以上の人口が全体の半数以上を占める集落を「限界集落」と呼んでいる。高齢者が集中する村落に医療の手が届かなければ、基本的な生活機能も維持できなくなり、高齢化が進むことで僻遠地域の集落はやがて消えていくこととなる。

「私たちがやっているのは地域おこしであり、在宅医療はその手段に過ぎません」と僻遠地域に根を下ろす医師の余尚儒は言う。医療は単独で行なえるものではなく、それは暮らしも同じである。余尚儒は診療所を開くとともに近隣のレストランや民宿、書店などと連携して「都蘭小客庁」というコミュニティの公共スペースを営んでいる。

診療所は地域住民に医療サービスを提供し、医者は訪問診療を終えると町の書店で豆花を食べながら一休みする。診療所のボランティアは都蘭小客庁を手伝い、夜は近くの民宿に宿泊する。こうしたネットワークで小さな都蘭の町は生気を取り戻し、喜びに満ちた日々が送れるようになり、それと同時に人々もこの町に留まるようになった。

在宅医療とは、実は地域おこしの手段でもあるのだ。

Home as Sickroom, Community as Clinic

The Road to Home Healthcare

Lynn Su /photos courtesy of Lin Min-hsuan /tr. by Scott Williams

A 30-year-old Japanese film called The Ballad of Nara­yama depicts the probably apocryphal rural Japanese practice of uba­sute, a harrowing type of senicide. In the film, the residents of a poor village abandon individuals over the age of 70 on a mountainside, leaving them to die as a means of conserving scarce resources.

In Taiwan, the rapid aging of our society has us projected to become a “super-aged society” by 2025. Meeting the healthcare needs of elderly people in such circumstances is a thorny problem. Japan’s system of home healthcare presents us with a potential means of addressing the prospect of becoming what is known as a “death-burdened society”one in which there is a large increase in the number of elderly deaths.


 

The tall smokestacks of a sugar mill visible from Provincial Highway 11 in Tai­tung’s ­­Donghe Township let us know that we’ve arrived in Du­lan. This sleepy village nestled between Mt. Du­lan and the Pacific Ocean is home to Home Clinic Du­lan, Taiwan’s first primary-care medical office structured around the provision of home healthcare.

We accompany Dr. Yu Sang-ju, the ­clinic’s director, and Lin Lan­fang, its nurse, as they pack up a medical bag and first-aid kit for a trip into the mountains to check on and treat locals who can’t get around on their own. The journey presents us with a perspective on everyday life in a small rural village rarely offered to outsiders.

Managing chronic conditions

We stop in front of the Fu’an Temple to find the elderly Qing­quan (not his real name) dozing in the shade of a banyan tree.

Working in perfect synchrony, Yu and Lin unpack their equipment, check their patient’s vital signs, and evaluate his condition.

The 95-year-old Qing­quan suffers from many of the ailments common in old age, including high blood pressure, skin allergies, and osteoarthritis. He nonetheless remains active, still waking at five o’clock every morning to make his way to the temple in his wheelchair and tend to the vegetables he grows on an open piece of land.

But his circumstances were very different just a few months ago. Then untreated for several conditions, he suffered from itchy skin that prevented him from sleeping soundly and arthritis that made it difficult to walk, as well as having systolic blood pressure of over 180 mm Hg.

The remote location of his home and his family’s lack of a car made it very difficult for him to receive medical care. Yu didn’t begin treating Qing­quan until a home services worker with a social welfare organization turned the case over to him. The regular medical care he has received since then has greatly improved his quality of life.

“Take these!” says Qing­quan, bustling to his garden to cut sweet-potato leaves that he then stuffs into the doctor’s trunk.

Communicating with family members

 

Lin spends the drive to the next patient on the phone with a physical therapist, confirming that the therapist will be at the patient’s home at the same time as the doctor.

Zhenfa (not his real name) has been bedridden for a long time. In fact, when Yu visited him for the first time several months ago, his family swore that he was incapable of getting out of bed.

Fearing that this lack of activity would result in muscle loss and eventually sarco­penia, Yu found a physical therapist to help Zhenfa work on his leg strength.

“But if he walks around, he could fall down,” worried his son. Yu responded that at the very least they could help make Zhenfa strong enough to stand on his own.

The physical therapist subsequently recom­mended that Zhenfa practice standing three times a day for five minutes at a time.

Yu also suggested that the physical therapist explain the treatment to the nurse, so that she would be able to help Zhenfa practice each time she visited.

A local support network

With the day’s visits done and the sun setting, a still ener­getic Yu asks, “How about going out for some douhua?”

In no time at all, we’re sitting at the round table in front of the display window of Du­lan’s independent bookstore, enjoying the shop’s brown sugar douhua.

For Yu and Lin, it was just another day at the Home Clinic Dulan.

When visiting his patient’s homes, Yu enters like a next-door neighbor, sometimes just chatting with seniors for a moment about this and that. But when he hears that someone isn’t feeling well, he immediately makes an appointment to see them. Such attentive in-home care not only earns the gratitude of family members, but also helps community members begin to grasp what “home healthcare” means.

Dulan is a small community loved by surfers and cycl­ists. Yu is helpng make it a great place for its elderly citizens to age in place, too.

What is “home healthcare”?

“Home healthcare” is a new model for medical care that delivers services in a flexible fashion. It has its roots in the desire to support patients spending their last years in their own homes.

A changing population

With our birthrate declining and our population aging, Taiwan is on the verge of becoming a “super­-aged society,” that is, one in which more than 20% of the population is over the age of 65. To address the impact of this societal change and ease the burden on both the healthcare system and family caregivers, Taiwan has begun experimenting with home healthcare, a system in which doctors go to patients.

In the past, many elderly citizens who needed healthcare had to call for an ambulance to take them to the emergency room for treatment. Having medical teams visit seniors in their homes and enabling patients to communicate with their doctors as needed means that elderly citizens no longer need to tire themselves out with travel and that family members no longer need to take time off from work to accompany them to the hospital. This greatly reduces the costs in time and travel of these patients’ care, and helps mitigate the impact on our national productivity of Taiwan’s transformation into a super-aged society.

Patient autonomy

The hospital system exists to treat illness and extend patients’ lives. But its approach to treating the elderly, which can cycle through first aid, in­tub­ation, intensive care and back again, often lacks respect for differences between individuals and the larger course of life. This is especially evident when one considers that the majority of senior citizens face irreversible age-related loss of capabilities and chronic illness.

Home healthcare takes a different approach, focusing instead on patients’ agency and wishes. Doctors utilizing this approach no longer have absolute authority, and instead take on a role akin to that of a guide, making suggestions on how patients can get to where they want to go.

Multidisciplinary connections

 

The approach also involves multidisciplinary medical teams. Having team members willing to cooperate with professionals in other fields is crucial to enabling patients to spend their last years in their own homes.

A doctor with a clear understanding of the patient’s condition leads the care group. Other team members have their own specialized roles, and rely on communication and mutual understanding to jointly implement the doctor’s strategy and care for the patient.

End of life issues affect everyone

 

Advocates for home healthcare and aging in place are working to build community consensus in support of these ideas. When Susu Guesthouse, an independent Tai­tung bookshop, organized Taiwan’s first “home salon” with that objective in mind, it started something of a trend. Since then, over 60 community spaces have hosted such gatherings.

Everyone will someday face the question of how to spend the last years of their life. Home salons encourage each of us to work with our social networks to seek a better old age.

Rescuing marginal communities

 

In Japan the term gen­kai shu­raku (“marginal village”) refers to communities in danger of depopulation because more than half of the residents are over the age of 65. Elderly citizens tend to be concentrated in rural villages that lack the medical care systems they need to live. With the population in general getting older, many of these rural communities are facing extinction.

Yu, who has chosen to root himself in a rural community, explains: “In effect, what we are doing is community reconstruction. Home healthcare is just the method.”

Home Clinic Dulan provides healthcare services to the community. Its doctor is a community member who drops by the local bookshop for a bowl of dou­hua and a breather. Clinic volunteers help out in Our LivingRoom, a community space, then spend their evenings in a neighborhood guesthouse. This closely woven symbiotic network is revitalizing the village, encouraging residents to remain.

Home healthcare really does help to invigorate local communities.

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