總額預算，能否解決醫療沈疴？

前年七月一日開始實施的「醫院總額預算制度」已屆滿兩年。這兩年來，健保局希望透過制度，區分各級醫院功能並重新定位，以建立轉診制度，無奈執行面問題重重，各界也紛紛把矛頭指向當初為撙節預算、防堵醫療資源浪費的總額預算制度。

什麼是總額預算？總額預算採固定額度，給付標準隨醫療提供者提供服務量的多寡而浮動。以門診為例，如果全國健保總額是一萬元，醫院看一位病人健保給付一百點，看一百位病人點值剛好等於一，但如果全國醫院總計超額看了兩百位病人，給付總額仍然不變，等於點值只有○•五。

總額預算立意良善，但運作起來卻不順利，去年健保局預設的全國醫療費用總額為二千四百多億，與實際費用支出差距三百億，導致平均點值嚴重縮水，醫院向健保局申報一百元，實際只能拿到八十五元的給付，今年第一季平均點值更降低至○•七二。

點值縮水，嚴重打擊以門診為主要業務的地區醫院。根據「地區醫院協會」統計，從民國八十四年健保開辦到九十一年間，全台有兩百多家地區醫院倒閉，今年又有三十多家撐不過去，轉型為診所，勉強支撐者也多半岌岌可危。

為求生機，醫護人員不得不脫下醫師袍，走上街頭。十月十二日，一千五百名地區醫院的醫護人員史無前例地遊行抗爭，引起輿論譁然。

地區醫院協會理事長謝文輝指出，門診佔地區醫院收入的七成，健保局強制規定地區醫院的門診、住診比率與大醫院相同（均為45：55），導致原本就少有住院病人的小醫院，門診又多看多賠，無以維生。

此外，繼總額預算之後，今年初健保局進一步推出醫院自主管理，七月起再轉型為「卓越計畫」，又在醫界激起一陣漣漪。

如果說，總額預算制度是整體醫療資源的「宏觀調控」，那麼卓越計畫就是進一步用來導正醫療生態的「微觀調控」政策。

目前加入健保自主管理（卓越計畫）的醫院共227家，約佔全體醫院家數的42％。有別於總額預算是全體醫院分食一塊大餅，加入卓越計畫的醫院是個別與健保局簽約，保障該醫院一季收入與去年同期相當，但超出保障額度的部分，健保局則不給付。換句話說，醫院費用一旦超過健保核定的上限，同樣是「做越多賠越多」。

在額度鎖死的情況下，各簽約醫院為了控管成本，紛紛祭出門診限量、調高掛號費、更改藥品、減少收急重症病患等措施，造成民眾看病一號難求、重症病患成「人球」等窘境。

健保局指出，今年七到九月，民眾申訴案件呈倍數成長，其中台中榮總光九月就有近百件，包括：關閉兩百多張住院病床、門診限量管制、拒絕開立重症病患用藥或要求自費等等。幾經溝通未見改善，十月八日健保局使出鎩手鐧，對台中榮總做出暫停參與卓越計畫的處分。為確保民眾就醫的權利，健保局更派出百人稽核大隊，進駐部分醫院協助病人順利就醫。

此舉引發各大醫院的不滿，「醫學中心協會」發表聲明指出，將慢性病患轉診至與其有「策略聯盟」關係的地區醫院就醫，或限定每次門診人數不超過六十人，是醫學中心配合國家分級醫療政策的作法，健保局卻視其為拒收病患，並施以嚴厲處置，將使醫學中心進退兩難，並不合理。

對此，衛生署副署長陳再晉表示，門診時間有限，採取限號措施或屬「合情合理」，但急重症病人不能被推出去，這牽涉到醫生以救人為天職的醫療倫理原則，是不能妥協的。

在所有爭議的背後，是更棘手的醫療資源投入不足問題，開辦九年的健保，如今已到了捉襟見肘的地步。

衛生署長陳建仁日前明白表示，健保安全準備金已經見底，明年健保「一定要改變」。

展望未來，為了確保醫院能存活、民眾能就醫、健保虧損不擴大，調高健保費率似乎已是不得不的選擇，只是除了增加收入外，能夠撙節支出，用所當用，才是健保真正長治久安，政府、醫界與民眾三贏之路。

健保大餅怎麼分 資料來源：健保局繪圖•李淑玲