法律上,「遺囑」要在死後才能生效,然而有一種囑託,同樣攸關死亡,卻是必須要在生前就生效的,那就是「醫囑」。
這是一個真實故事:
家大業大的某老先生,歷經多年病痛折磨,最後住進加護病房時已經認命,不願再做求生的掙扎。自稱「怕痛甚於怕死」的老先生,一再地交代護士不要做臨終急救,要讓他安靜的走。
不料,老先生的兒子們拿了爸爸的生辰八字去算命,算出的結論是「絕不能讓父親在某月某日某時辰以前去世,否則會『有損子孫的財運』」。問題是極度孱弱的老先生撐不住,在那「吉時」之前就「死」過五、六次了。只是求死不得的他,每次都硬生生被醫生從死神手上奪回來:一千多支的強心針,尖長的針管從體外直接插入心臟,肋骨在心肺復甦術的猛力壓擠下全數斷裂,連皮膚都因多次電擊而燒得焦黑……。這樣被翻弄、蹂躪了一個禮拜,終於拖到「吉時」,兒子們才放了老爸一條「死路」!
多活一分鐘也好?
人的死亡,本來是很自然的,一口氣接不上來就「斷氣了」;呼吸停止後,緊接著心跳也將於幾分鐘內停止,此時就是大羅天仙也回生乏術。然而,一九六○年代「心肺復甦術」的發明,配合人工呼吸器、升血壓劑、強心劑等藥物,卻使得這樣的自然死亡過程可以從中截斷,也使人類多了一項和死神拔河的利器。
「死亡的最主要原因是細胞缺氧。在溺水、觸電、心臟病突發或車禍等情形中,只要缺氧的時間不長,用『心肺復甦術』來搶救,可以使患者的呼吸、心跳又接續起來,往往能撿回一條命,」佛教蓮花臨終關懷基金會董事長、三峽恩主公醫院院長陳榮基解釋。
然而,原本用於緊急救命的心肺復甦術,在近代醫學「延命至上主義」──不管病能不能治癒,只要能多活一天、一小時甚至一分鐘,就要全力救治──的觀念下,目前已廣泛應用於各類臨終病人。不管是纏綿病榻多時的癌末病人,或是因糖尿病、肝病等痼疾而導致的多重器官衰竭,都在心肺復甦術的適用範圍內。
「延長壽命雖然是醫生的職責,然而仔細想想,加護病房裡的病患哪怕是做了全套的急救處理,也往往拖不過幾天。既然如此,何必大費周章,弄得病人痛苦,醫療資源也浪費了?」天主教康泰醫療教育基金會董事長、新店耕莘醫院副院長鄧世雄說。
同樣的疑問,也存在家屬心中。
在出版社上班的周小姐回憶自己婆婆臨終前,為了急救而進行「氣管內插管」,粗大的管子深深插進喉嚨,婆婆不僅沒有辦法交代遺言,而且嘴巴僨張的猙獰面貌,和平日的安詳和氣完全不同,讓她看了又驚又痛。
既是如此,為什麼還要勉強施行臨終急救呢?
不敢不救
「婆婆生前沒有交代過這些事,我們也從來不知道臨終急救會這麼『殘忍』,」周小姐說,當時家人只是出於單純的孝心,希望能將婆婆留到「最後一分鐘」;縱使她隱隱覺得不妥,但為了怕被指為「不孝」而不敢開口。
站在醫師的立場,則是另一種顧慮:「我們都被醫療法第四十三條卡死了,」鄧世雄無奈地說。醫療法中規定,醫院必須「採取一切必要措施」來救治病人,因此為了避免被病患家屬一狀告到法院,即使明知病患「百分之二百救不活」, 醫師也會急救到底。
恩主公醫院的安寧居家專科護理師高碧月則透露,有時實在覺得荒謬時,她會「做做樣子」,譬如原本要在病患胸腔上大力壓擠怳膜蝒漱O量,她只壓五公斤。縱使如此,臨終者的痛苦不安還是令她深覺不忍;這是她白衣生涯中最難過的事之一。
為了將醫、病雙方從這種困境中解放出來,目前屬佛教的蓮花臨終關懷基金會、屬天主教的康泰醫療教育基金會,及中華安寧照顧協會等宗教、醫療組織,目前正推動「預立醫囑」活動,希望大家都能在健康時寫下自己的「醫療囑咐」,一方面減少醫師及家屬的困擾,一方面保護自己不受臨終「酷刑」。
對許多人來說,「醫囑」是前所未聞的新觀念,目前台灣只有在以收容癌症末期病患為主、並且強調「安寧死」理念的安寧病房中,才會要求病患家屬簽署「放棄急救聲明」。
荒謬的是,即使病患本人簽署了白紙黑字的放棄急救同意書,或是生前就一再口頭表示過不要急救,然而在目前「醫囑」還不具備法律效力前,這些都只是臨終者的「心願」,要不要遵守,還得看家屬的意思。
「家屬的權力大過臨終者,」高碧月說,如果家屬為了種種理由,像是要拖到「吉時」、要等國外的長子回來送終等而堅持要救,醫生也不敢不照辦。
密密麻麻寫「醫囑」
為此,「我們希望『醫囑』要和『遺囑』一樣具有法律效力,任何人都不能違反臨終者本人的意願,」成大醫學院護理學系副教授趙可式強調。目前醫界及宗教界正共同推動「緩和醫療條例」,明訂罹患不可治癒之末期(預期短期內會死亡)病人,可以依照其意願,賦予醫師不做臨終急救的權利。這份草案已送交立法院,目前正苦等通過立法程序。
「在先進國家如美國,『預立醫囑』是怳懂飪M的事,」趙可式回憶當年赴美留學時,看到同學們在自己的醫囑上密密麻麻寫了一大堆「預立指示」,包括在什麼樣的病情下允許醫師在自己的身體上插管子或開洞、什麼狀況下就希望停止治療等,明確地表達出對自己「醫療自主權」和「身體權」的護衛。這份醫囑夾在醫院病歷的首頁,除了病人自己突然改變心意外,其他任何人都不能違背。
當然,微妙精密如人體,總有許多立囑人考慮不到的突發狀況,譬如中風深度昏迷,掌管呼吸心跳的腦幹已失去反應(即所謂「腦死」),在這種情況下,病人可能幾分鐘內死亡、但也可能拖到兩個禮拜;然而不論長短,死亡是必然的。那何時可拔掉呼吸器?誰來決定?這時可以請醫囑中指定的「預立醫療代理人」做全權決定。
「這位『醫療代理人』必須很了解你對生死的看法,通常是最親近的家人,」趙可式說。當然,不管立囑人或代理人,既然想要掌握臨終的醫療處置,平日就要涉獵醫學常識,「像鼻胃管、導尿管、中心靜脈輸液導管、氣管內插管……,這些管子每個人都可能會用得到。它們有什麼功用,做起來多痛苦,你總要有一點瞭解吧。」
此外,為了怕醫院會因為節省醫療資源、或是怕家屬會逼迫久病的病人提早放棄急救,因此預立醫囑必須經過很慎重的法律程序。在美國,一般州政府規定要有兩位以上的見證人,有的州還需要有律師簽字才能生效。
「慎終」與「善終」
陳榮基則解釋,目前國內醫囑的設計,主要適用於罹患慢性病、特別是癌末或多重器官衰竭的末期病人;因為這類病症好轉的機會渺茫,而且可預期即將死亡,因此簽署醫囑,重點放在「拒絕做心肺復甦術之類的臨終急救」,即所謂的DNR。
至於急性受傷的病人,不管是車禍、溺水甚至腦中風,因為不知道病人的生命力有多強、預後好不好,因此多半會「無條件救到最後一分鐘」;縱使存活下來卻成了植物人,站在宗教團體尊重每一個生命的立場,也是無怨無悔的。
「『預立醫囑』不光是法律或醫學層面的事,最重要還是要建立正確的死亡觀,畢竟生命的價值不是用長短去衡量的,」積極提倡「自然死」、「安寧死」的趙可式認為,中國人一向講求「慎終」與「善終」,何妨生前立下醫囑,讓自己有尊嚴的走。
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冰冷器械環伺、身上插滿管子,這樣的臨終景象,已備受質疑。(張良綱攝)