白老鼠的迷思──人體試驗

醫學進步與尊重人權間存在矛盾與衝突嗎？在醫學和人權碰撞時，有抉擇的標準嗎？

答案早在1964年的「赫爾辛基宣言」中明白揭示：「在進行有關人體試驗之醫學研究時，應將受試者之利益，置於科學及社會利益之上。」

只是，明白的道理卻不一定為人所遵從。

案例一：

2007年11月中，高雄長庚醫院麻醉科曾姓主任遭醫界投訴──2005年在未向醫院申請許可、也未經病人同意的情況下，擅自在30位糖尿病患手術時，將只能施打於肌肉或靜脈的止痛藥「導眠靜」 (Midazolam)，注入病人脊椎，並以此發表論文，還標榜以低劑量的Bupivacaine 配合導眠靜，為糖尿病患者做脊椎麻醉、進行足部手術，有助改善術後恢復。

該醫生的行為明顯違反醫療倫理，更罔顧病人安全。因麻醉藥物含有防腐劑，注入無菌且內含神經的脊椎腔內，可能因此傷害神經，導致癱瘓的嚴重後遺症。

案例二：

2007年9月，蘋果日報頭版報導，25歲的音樂創作人尤彥翔，在一年半內竟參與了抗憂鬱、抗凝血、治療B肝……等13項新舊藥物的人體試驗，導致本身為B肝帶原者的他罹患肝癌，發現時已經是第二期。雖然以身試藥讓他賺進了十幾萬元，但為錢賣命卻也讓他懊悔不已。

雖然尤彥翔刻意隱瞞B肝帶原及肝癌家族病史，在血液檢驗異常時還以「正在服用感冒藥」搪塞，但他能如此密集接受多家醫院及生技中心的各種試驗，也暴露了醫界進行人體試驗時，對受試者把關不嚴謹的漏洞。從這樣的試驗中取得的數據是否可信？實在令人質疑。

B型肝炎預防注射，成功地阻斷了我國特有的垂直感染模式，大大降低B肝帶原人數，堪稱是台灣首度最大規模、也最成功的「人體試驗」。

是義務還是恥辱？

以人為對象的人體試驗，包括健康者身體狀況研究、病人身體狀況研究、病患診斷研究，及治療等4大範疇。

撇開非法暗中進行的臨床試驗不論，近年台灣合法進行的臨床試驗有大幅增加的趨勢。

根據衛生署藥政處的統計資料，台灣正在進行的臨床試驗高達859項，雖然相較於排名首位的美國（2萬7,136件）仍有一段差距，但已居亞洲之冠、全球第10位。

然而，諷刺的是，我國的「人體臨床試驗法」草案自2004年提出後，迄今仍躺在立法院待審。目前衛生署「醫療法」所能管轄的，只有真正觸及病人治療的部分──新藥、新醫療技術與新器材，其中又以新藥為最大宗。

衛生署藥政處統計，2006年申請新藥人體試驗總計133件，其中超過8成是國外研發中的新藥（110件）。為什麼國外藥廠紛紛到台灣來做臨床測試？究其原因，市場所趨及產業所需，是最大原因。

「亞洲是藥品的新興市場，」衛生署藥政處長廖繼洲指出，從世界各國在藥品的花費金額上來看，中國大陸、印尼、越南、泰國、馬來西亞等東南亞國家與歐美國家差距甚遠，相對地還有很大的成長空間，此乃藥品開發公司近年積極在亞洲進行人體試驗的主要原因。

「這是國際義務，也是產業所需，」衛生署醫事處長薛瑞元指出，我們不能永遠坐享其成，只揀歐美國家的研究成果，自己卻吝於投入研究。雖然人體試驗必然要承擔風險，但有助於及早瞭解藥物對東方人體質的療效及安全性，因此身為國際村的一員，台灣的態度應該更積極才是。

此外，台灣的生技產業若要有發展的機會，更必須主動發展臨床試驗。「我們不能老是在等別人研發、等新藥智財保護的專利期過後，再以低廉的代價，撿拾別人售出的學名藥來生產，」薛瑞元說。

為了提升我國臨床試驗的水準，吸引更多跨國藥廠以台灣為亞太臨床基地，將先進的藥品研發帶進台灣，衛生署從1999年開始，先後輔導20家醫院建置「新藥臨床試驗中心」（GCRC），獎勵醫事人員與藥廠合作，從事臨床研究。

對此，也有人持反對立場，前衛生署藥政處長王惠珀就曾以「全民皆為白老鼠？」為題，公開投書反對政府政策向產業傾斜。有人甚至批評，鼓勵人體試驗豈不是拿民眾的性命來拚經濟？期望藉臨床試驗來發展新興產業，是國家的恥辱。

藥是救命丹，卻也可能對身體產生毒害。面對滿櫃子藥物，之前的人體試驗與之後的持續追蹤都要審慎。圖為長庚醫院調劑處。

牢籠中的白老鼠

發展人體試驗，真的是拿受試者當白老鼠嗎？這樣的恐懼與批判，其來有自。

「人類從事醫學研究由來已久，但嚴格的監督與管制卻不過是近50年的事而已，」陽明大學公共衛生研究所副教授楊秀儀指出，在普世人權觀念未確立前，截至1969年為止，全球85％的新藥，不是以「縮短刑期」為誘因、以囚犯做為受試者，就是以醫院中的貧苦病患為主，並提供免費醫療或是喪葬補助做為交換。

除了藥物測試外，關於健康人對各種極限環境的生理反應、疾病的致病機轉與進程等，也都是研究者亟欲瞭解的事。

在二次大戰期間，戰俘成了人體試驗的最佳對象。例如23名納粹醫師將集中營裡的聯軍戰俘暴露在極高或極低的溫度中進行耐受度試驗，或讓他們感染致死病菌、在他們身上進行絕育手術試驗、藥物毒性試驗，造成許多受試者死亡或永久傷殘。

二次大戰期間，日本醫師也在中國東北施行了殘酷的人體試驗。731部隊所屬的研究單位，對戰俘進行活體解剖、蓄意感染疾病、試驗非標準化的各種療法，並以電流、氣壓、空氣、瓦斯等等，試驗人體的耐受程度。

戰爭中的異族敵對行為固然泯滅人性，但若以救人為職志的醫生，為了追求新知竟罔顧病患權益，那就更是醫界之恥了。不幸這樣的事在早年的確發生過。

1960年代，美國紐約有研究者為了瞭解免疫力不佳如何影響癌症擴散，竟在未經同意下，在失智、慢性病患及免疫力差的病人身上注射癌細胞；有研究者為尋找鏈球菌感染的替代療法，在未告知病人的情況下，刻意不給病人施予青黴素治療，導致25名病患發展成風濕熱。

1972年，美國公共衛生署的梅毒研究被揭發，當年400名非裔貧苦男性被證實感染梅毒，在長達40年的追蹤期裡，研究者為了透過他們瞭解梅毒的自然病程發展，竟隱瞞其罹病事實，甚至在盤尼西林療法已確定有效後，仍沒有給予任何治療。這個以「塔斯克吉」為名的研究，導致至少100人死於梅毒或併發症，40名病患妻子受到感染，19名兒童在出生時染病，成為史上最惡名昭彰的人體試驗案例。

刑法緊箍咒

歷史上假科學濟世之名，行殘害人道之實的人體試驗罄竹難書，不免叫人膽戰心驚。然而無論如何，醫學領域浩瀚，迄今仍有太多的未知，面對種種讓人束手無策的各式疾病，不管經過再多的實驗室藥理、毒理實驗及動物試驗，最後還是得回到人體上證明。而願意從事臨床試驗的醫生，也多半站在病人的角度、以病人的福祉為考量。

「醫生如果有研究心、進取心、謙虛心，就會把病人的權益擺在第一位，」作為一名小兒血液腫瘤專科醫師，台大小兒部醫師林凱信不斷嘗試尋找新療法、新藥，以解除孩子的病痛。

不論是骨髓移植或臍帶血移植，林凱信都是台灣進行該項手術人體試驗的第一人。1984年，林凱信進行台灣第一例親屬間（兄弟姊妹）的骨髓移植時，台灣甚至還完全沒有相關法條。

如今骨髓移植、臍帶血移植雖已成為正規醫療，但許多醫生在「趕時髦」的心態下，明知DNA配對吻合度六個只有四個仍勉強進行移植，此種行為雖不違法，卻實與「殺人」無異。

侵入性的醫療方式（手術）固然需要謹慎從事，看似較安全、數量也佔最大宗的藥物試驗，也不能掉以輕心。

一般而言，藥物臨床試驗分成4個階段。

第一期臨床試驗是指新開發藥物完成動物實驗後，首次以人體為對象的試驗，其目的在瞭解該藥物對人體的毒性，以及吸收、分佈、代謝、排除、忍受度等生化現象與生理反應。由於病人的生理反應往往已經失調，缺乏判准價值，因此第一期的臨床試驗多在健康的正常人身上進行。

第二期臨床試驗則加入少數病患，在數種高低不同的劑量中研究藥物的療效、毒性、忍受度、安全性等，從中找出一個最適合的劑量，通常是好幾個醫學中心一起做。

第三期則是決定性的試驗，目的在於確定療效，通常會採大規模、跨國方式，在相關病患身上進行。第四階段的臨床試驗，則是在藥物上市後進行追蹤監控，以瞭解藥物是否有潛藏的不良反應或副用作。

目前被視為危險性較高的第一期臨床試驗，在台灣進行的比例甚低。2006年向衛生署藥政處申請的133件新藥人體試驗中，屬於第一期的只有12件，佔總數不到一成；在92家醫院認可的「聯合人體試驗委員會」（JIRB）的審查統計上，2006年更只有一件，佔當年度件數的1％不到。

藥政處長廖繼洲認為，台灣第一期臨床試驗數偏低的原因在於──第一期試驗所需人數本來就少（20∼80人），藥品開發公司多選擇在研發當地進行試驗即可。

有人則認為，台灣第一期臨床試驗比例偏低，是受到「刑法」緊箍咒的影響。

相對於以往過去的判例為參考原則的歐美「英美法系」，台灣採行重視法律條文的「大陸法」，雖然許多條文只是「備而不用」，但醫療行為及人體試驗可能因「過失」而觸犯刑法坐牢，卻是醫生在配合藥廠或生技公司進行情況未知的第一期人體試驗時，心裡頭揮之不去的陰影。

「怕什麼？！」衛生署醫事處長薛瑞元說，台灣臨床試驗雖沒有「去刑化」，但截至目前為止，並沒有研究者因而被調查、起訴，只要一切合乎規定，根本沒什麼好怕的。「至於怕麻煩而便宜行事、違法偷偷進行的臨床試驗，一旦出事，才需接受刑法的嚴厲制裁。」

誰做白老鼠？

第一期臨床試驗雖然風險較高，卻也是人體試驗中最重要的一步。

「從科學角度看，要達到國際水準，從實驗室到臨床是最關鍵的一步，」曾在美國經營藥廠、研發抗過敏新藥「索雷爾」的中研院基因體研究中心研究員張子文指出，能獲得藥廠青睞、從事第一期試驗的醫生，往往是該領域最專業、貢獻度最大、榮譽度最高的。但台灣卻因法律限制，讓醫界視此一領域為禁區。

「如果全世界都像台灣這樣『自私』，那就根本無法發展新藥了，」張子文指出，台灣的立法者對於藥物的發展不瞭解，導致新藥發展技術中最有價值的第一期試驗自己不能做，只能仰賴他國，造成藥物發展的阻礙。

「把第一期受試者比作白老鼠，更是不妥，」張子文坦率指出，「人權要講求公平性，」自己不願做白老鼠，卻讓別人來做，這種偏頗的心態相當可議。何況第一期臨床試驗必須在臨床試驗中心醫生的嚴密照顧下進行，並且從極低劑量慢慢往上調升，以推論出健康人體對此藥物毒性的正常忍受度，因此安全性比第二、三期病人自行拿藥回家服用還要高，絕非所謂的「白老鼠」。

抓緊一線生機

第二、三期的臨床試驗一般來說爭議較小，病人參加的意願很高。

廖繼洲指出，開發一種新藥，不僅平均耗資2到10億美金，從研發到核准上市更是條漫漫長路（5∼15年），且臨床試驗的新藥多半是針對目前無法解決的疾病，像罕見疾病、癌症、心血管疾病、糖尿病、高血壓……等，如果台灣能及早參與臨床試驗，很多苦盼新藥救命的病人，在這過程中就能提早受惠。

1980年代的愛滋病藥物測試就是最好的例子。當時愛滋病患者因急於獲得一線生機而自願參與各種新藥試驗，患者甚至用盡各種方法，希望知道自己服用的是新藥還是控制組的「安慰劑」，甚至彼此偷偷「交流」藥物，以求能活命。

少了這種迫切誘因，在健康人身上進行的第一期臨床試驗，又要如何號召人情義相挺呢？

張子文指出，雖然依法不能「利誘」民眾參加人體試驗，但合理的回饋與補償是被允許的。

一般來說，藥物試驗多找25歲以下年輕力壯的男性，對大學生來說，平均一個案子一萬多元的「回饋金」（營養費）頗具吸引力，因此大學校園經常有學生以參加各式各樣的人體試驗來「打工」，而具醫藥背景的學生，是其中參與率最高的，也因其對各種生理反應的瞭解和敏感度高，而最受到歡迎。

不過，衛生署在2007年9月媒體揭露「職業試藥人」事件後，發佈了「藥品臨床試驗受試者招募原則」，嚴禁在國中以下的校園刊登招募廣告，並嚴禁廣告明示、暗示該試驗中的新藥安全、有效。但此原則似乎仍無法限制藥廠「利誘」部分急需用錢的學生參與人體試驗。

兩難──醫生？研究者？

受試者可能被「利誘」，那麼受藥廠委託、從事臨床試驗的醫師呢？

「臨床醫師身兼研究者的角色衝突，一直以來未被重視，」台北大學法律學系助理教授劉宏恩指出，各大教學醫院的主治醫師，除了替病人看診外，還普遍存在擔任教職、發表研究報告的壓力，因此往往身兼醫師與研究者的雙重身份。然而，病人的最佳利益與研究目的未必能吻合，有時甚至是衝突的。此時，醫師是否會「假借治療之名而行研究之實」，甚至罔顧病人權益，例如在出現不良反應時，仍繼續試驗？實在難以保證。

此外，「藥廠提供經費給醫師或研究人員做測試，是否會影響未來的研究結論？」劉宏恩提出質疑。

舉例而言，美國醫師古柏曼在其著作《醫生，你確定是這樣嗎？》一書中指出，目前醫界仍未證實男性是否也有「更年期」，且到目前為止，研究發現男性賀爾蒙療法對賀爾蒙略有缺少，導致肌肉無力、性慾衰減症狀的中老年男性無明顯助益，但在許多醫師大力促銷下，男性賀爾蒙藥品仍舊大賣。

「藥廠的目的在賺錢，為了賺錢不惜影響醫師的思考，影響他們對疾病的認知與治療方式。這不僅是過度刺激藥物需求，更可能傷害病患健康，引發不必要的後遺症，」古柏曼指出。

「臨床試驗的結果屬於出資的藥廠，」台北榮總教學部醫師郭英調指出，一項臨床試驗動輒耗資千萬元以上，藥廠對於結果是否發表有主控權，當然會選擇性地發表對其有利的結果，不利的結果則隱而不宣，民眾因此無法得知全貌。

除了新療法、新藥物之外，還有很多醫學研究是在醫院以外進行的，如心理、生理的實驗，也可能對受試者的身心造成重大衝擊，但目前法令都還付之闕如。

醫事處長薛瑞元坦承，從「赫爾辛基宣言」的精神來看，我國在受試者保護方面的法規尚未臻完善，特別是對弱勢者和已接受醫療服務者的保護，仍有待修訂「醫療法」加強。

促進醫學的發展，固然不能處處綁手綁腳，以致動輒得咎、寸步難行，也確實需要有人願意冒著風險參與試驗，造福他人，但無論如何，「尊重每一個生命」仍應是研究者念茲在茲、不變的真理。