從CPR到DNR——且讓生死兩心安

「要不要救？」無論點頭或搖頭，許多家屬在下決定後，便開始忐忑不安，夜夜不得安眠。如果病人已簽署了「拒絕心肺復甦術」（DNR），或許能讓病人免於受苦、生死兩心安。

早在1922年，法國意識流作家普魯斯特，就已自我實踐了DNR，罹患肺炎病危的他，拒絕了醫生的治療，自行飢餓療法，只吃少量的水果和冰淇淋，將最後的精力花在修改自己的小說創作上。

夕陽無限好，只是近黃昏。當生命來到最後階段，如何善終好走，成了醫、病、家屬都得面對的課題。

我國是亞太地區第一個立法保障「善終權」的國家。2000年立法通過《安寧緩和醫療條例》，賦予民眾有選擇「拒絕心肺復甦術」的權利。

《安寧緩和醫療條例》對於DNR有詳細規定，首先得由2位醫生診斷確為末期病人，其次，必須要有意願人簽署的意願書。而當末期病人意識昏迷或無法清楚表達意願時，得由其最近親屬出具同意書代替，等於將「球」丟還給最親近的家屬。

然而，立法之初為德不卒，家屬只有「不予」的權限，卻沒有「撤除」的權限。換句話說，除非是本人已簽署DNR，否則維生設備一旦用上，就沒有撤除的可能。

弔詭的是，在醫院不得撤除，回家撤除卻不在此限。早在法案修訂前，病人家屬簽署「自動出院書」、「住院病人臨終出院意願書」，將臨終者自行帶回家拔管、往生的習俗早已行之有年。

過去病人留一口氣返家，由家屬或由救護車司機協助拔管。2011年1月10日立法院3讀通過《安寧緩和醫療條例》部分條文修正草案，則賦予了醫療機構「撤除」的任務，但條件卻相當嚴格，首先必須要配偶及直系血親（子女、孫子女、父母）一致共同簽署同意書，還得經過醫療機構的醫學倫理委員會審查通過。

醫界普遍認為，條件嚴苛、困難重重、緩不濟急，宣示意義大於實質。

衛生署醫事處長石崇良表示，修正草案的目的是為末期病人提供第3次善終的機會，首次機會指的是病人本身預先簽署了拒絕急救同意書，而由病人家屬出具的拒絕急救同意書是第2次機會，過去只要錯失這2次機會，病人一旦插管在醫院就不得撤除，直到死亡為止。

「現在是一個自己選擇如何好死的契機，」台大神經外科主治醫師黃勝堅說，雖然修正草案的施行細則還未出爐，但已能預見窒礙難行。首先要海內外親人齊聚簽署同意書就不容易，其次還要等待醫院召開倫理委員會審核，根本緩不濟急。「也就是告訴大家，想要善終，靠別人很難，還是得自己簽。」

老人家需要先進的醫療設備和藥物，更需要家人與親友的陪伴，安享晚年。

台灣有多少人簽署DNR呢？

對於DNR的理念，多數人心裡贊同，但由於意願書不普及，也有人簽署後懶得寄送到台灣安寧協會，再由安寧協會統籌送到健保局加註在IC卡上（需時21天），因此未列入統計，只有自己和家人知道。根據衛生署的統計，截至99年12月止，台灣計有5萬1,954位民眾簽署了DNR意願書，並已註記在健保卡上。

持反對看法者，則對DNR心存猶豫。在已屆「知天命」之年的家屬林振威看來，DNR與「自殺聲明書」無異，「誰知道將來自己會得什麼病？要接受哪些醫療處置？」「如果要將生命自主權交還給每個人，何不乾脆將自殺合法化？何不直接推動安樂死？」

醫界對此事也缺乏共識，「反對的人聲音不大，贊成的人聲音更小，」黃勝堅說。

醫療倫理上對於「不予」和「撤除」的討論已久，「不予」（意即不插管）較能獲得共識，「撤除」（拔管）則仍存歧見，認為與「殺人」無異。

黃勝堅認為，「接受生命極限」和「放棄」是不同的。「DNR不是放棄，是有所為，有所不為。」

「做不做CPR有時候是差二、三小時，或延長二、三天生命的差異而已，但醫生願不願意花時間跟家屬講清楚、說明白？」協助自己母親安詳善終，書寫成《向殘酷的仁慈說再見》的陽明大學附設醫院內科加護病房主任陳秀丹指出，醫生插管只要二、三分鐘，還有錢可賺，但不插管可能要耗費更多時間跟家屬解釋，究竟哪一種醫生有良心？哪一種吃力不討好？大家心知肚明。

救與不救之所以難抉擇，實在是現今醫療延長了死亡的過程，讓人處於「不生不死」的狀態中，進退維谷。

專治神經重症的台大醫師黃勝堅，經常經手治療腦外傷、中風病人，遭逢「死亡」的機率相當高。

黃勝堅指出，近20年來，台灣加護病房設備先進，特別是高科技部分，以人工肺臟葉克膜為例，一個心肺衰竭的病人，靠葉克膜還能撐六、七個月（創下世界紀錄），直到因使用抗凝血劑而腦出血、因血液無法送達末稍而四肢發黑……等等後遺症出現，雖然沒死，但也救不活。

裝葉克膜讓人4肢發黑，插管導致牙齒脫落，CPR壓斷肋骨、內臟破裂、七孔流血，「到底我們在『維持』什麼？」黃勝堅問，呼吸器、心臟輔助器越來越好，醫療科技對於怎樣撐住心臟跳動，能力越來越強，「但這是生命？還是死亡過程？」

「最可怕的是排擠效應，」黃勝堅指出，濫用加護病房的結果，一方面ICU成了「往生室的前哨站」；一方面又有很多人枉死在急診處或轉診的救護車上。目前一年死在加護病房者約3∼4萬人，這些人只要縮短一兩天加護病房的住院時間，將會多出六千到七千人的救命機會。

油桐花落，掀起一場五月雪，淡淡的哀愁與淒美，彷彿提醒人們，面對生命的殞落，任誰都難苦苦強留。

更甚者，許多病人雖然「活著」出了加護病房後，卻仍離不開呼吸器，繼而轉入呼吸照護中心，繼續那未完成的旅程。原本對病人來說是種恩賜、解脫的死亡，被種種急救措施硬生生阻止了。

位於宜蘭的陽明大學附設醫院配置有呼吸照護中心，17個床位長期處於滿床狀態。護理長吳雅玟指出，照護中心的病患往往一住就是二、三年，有車禍腦傷、肌肉萎縮症、黏多醣症…等，各種不同重症的病人。

罹患先天代謝遺傳疾病黏多醣症的年輕人，曾因受不了痛苦而自殺，被家屬從鬼門關拉回來，父親相信兒子會好轉，不放棄地每天來看他，一度還堅持為早已失去視覺的兒子戴上近視眼鏡，看在護理人員的眼裡，盡是不捨。「孩子、爸爸都在受苦，」吳雅玟搖頭嘆息。

充滿儀器設備的加護病房（上）、離不開維生氧氣的呼吸照護中心（中），這條回家的路，現代人越走越艱辛。

「草菅人命」與「過度醫療」之間分寸的拿捏，考驗醫生也考驗家屬。

陳秀丹指出，要預測一位重症患者是否能夠康復，通常只要數天，醫師就可很清楚地判斷患者病情是屬於「可逆」或「不可逆」。但什麼階段該停止，每個醫生心中的這條線劃在哪裡？離死亡多遠？卻沒有一定的標準。

一派醫生主張，要對自己的良心負責，要「拚」，因為拚代表盡力，代表尊重生命，又能避免醫療糾紛。

殊不知，1960年由美國發展出來的CPR技術，原來適用於溺水、心臟病發、高血壓、車禍、觸電、藥物中毒、氣體中毒、異物堵塞呼吸道等導致的呼吸終止、心跳停頓，在就醫前，利用心肺復甦術來維護腦細胞及器官組織的不致壞死。

對瀕臨死亡的重症病人來說，強加上身的CPR、按壓、電擊、插管，大家心知肚明不會有任何效果，但彷彿少了這些步驟，就會對誰交代不清。於是，CPR成了死亡前必經的磨難。

陽明大學附設醫院院長唐高駿為陳秀丹著作寫序時提及：「我在接受住院醫師訓練的時候，自認熟悉所有急救技能，天下沒有C不回的病人，每一次急救，感受到病人肋骨在我進行心臟按摩時折斷，空氣中充滿了因多次電擊的烤肉氣味，最後看到監視器上病人的心跳回穩，才滿意地出去抽根煙，抒解緊張的情緒。」

神經重症醫師黃勝堅的經驗是，有些關卡過了，病人就能活下來，有些狀況是只會每下愈況，但因為判斷困難，很多醫生乾脆不管，一直拚，拚到大家都投降為止。

比起在加護病房、呼吸照護中心裡與生命拔河、搏鬥的人，在公園裡吹風、曬太陽的老人家幸福多了。

相對地，對家屬來說，每一個決定的轉折點，都要承擔不知後果如何的痛苦。

已退休政大教授汪琪在母親走後的第4天寫了一篇名為「醫祭」的短文，文中詳述母親進了醫院後，自己和醫藥科學、以及醫療與保險制度的一段艱難的合作與對抗關係，訴盡了家屬的心聲。「完全沒有醫療訓練的我，必須在救治與保護母親之間拿捏分寸，不論因為我想減少她的痛苦而延誤了醫療、或因為我想要她康復卻使她受盡折磨而去，我都會墜入無法原諒自己的深淵。」

為了那根一天抽4次痰的軟管，汪琪琢磨、考慮再三，幾度後悔。「難的是，病人家屬無法面對『如果不做』的責任，有誰有勇氣承擔導致親愛的人死去的後果？」

有時要家屬放手的確艱難。

阿威的父親罹患「運動神經元疾病」（俗稱漸凍人），辭世3年，阿威至今仍無法撫平心頭那失親的傷痛。

「當父親走到最後的階段時，我無法接受他將離去，雖然醫生不時提醒我們要有心理準備，但要如何『準備』？我們的心不是電腦程式，受預先輸入的指令行事。」

「當父親首次垂危，醫護人員把父親從死亡的邊緣拉回來後，醫生竟在這時提出『建議』，下一次同樣的情況發生時，可以不進行急救措施，讓他『自然』的離去。當時我的內心是憤怒的，我們一家人、包括媽媽，無論如何就是捨不得，氣管內插著管的父親，同樣也是捨不得！」

「DNR或許能舒解病人的痛苦，但痛若的尺度因人而異，」阿威說，失去親人的傷痛是永遠的，是延續一生的漫長折磨，足以抵上垂危病患的痛徹心扉。

即便是植物人，臥床多年後甦醒的例子不是沒有發生過，因此，有些家屬就是無法放棄親人那一線生機，或者說心存等待奇蹟降臨的念頭。

「植物人甦醒的奇蹟會越來越少，」黃勝堅表示，1995年後，腦部的實證醫學、影像學都有長足的進步，哪種情況會醒，哪種情況不會醒很容易判斷。例如，清醒中樞損傷就不可能醒過來，不用等待奇蹟降臨。

充滿儀器設備的加護病房（上）、離不開維生氧氣的呼吸照護中心（中），這條回家的路，現代人越走越艱辛。

陳秀丹不斷地告訴病人家屬，有時候放手才是愛。

「你一定不知道他有多痛，才以為強留住他是一種愛，」陽明大學附設醫院內科加護病房主任陳秀丹指出，護理之家的住民，很多是意識不清、身上有著氣切管、鼻胃管、導尿管，甚至患有多處褥瘡的可憐人。而呼吸照顧病房更是人間煉獄，病人四肢攣縮變形、舌頭吐出、口水、痰液沾濕胸前，終日躺在病床上使用呼吸器，「我不知道病人為誰辛苦，醫療人員為誰忙？」

而造成這樣的結果，部分是「上游」醫生太「努力治療」造成的。因為誰都不願意病人死在自己手上，誰都不願意承認病人已經沒有救。

「我願意承認，我救不起來！」黃勝堅說，醫生要學會放手，而不是在死亡這裡打轉，但很多醫生不願意開口說「沒有救」，而是以「死亡率很高」，或「我們再拚拚看！」等語言取代。然而家屬聽不出來「弦外之音」，解讀為：「還有機會」，「醫生都沒有放棄，家屬怎能放棄。」

醫生要當一名「傳遞噩耗的信使」，揭開大家心中隱隱然已經明白的事實，不是一件容易的事，但陳秀丹、黃勝堅等醫師卻本著「捨我其誰」的大愛，勇於扮演「烏鴉」的角色。

充滿儀器設備的加護病房（上）、離不開維生氧氣的呼吸照護中心（中），這條回家的路，現代人越走越艱辛。

為什麼都是重症的醫生在推DNR？「因為急救過程太人工、太可怕、太辛苦了，我們捨不得病人受苦！」黃勝堅說，只要不是太突兀，醫生主動談善終，病人、家屬無不感激涕零。

陳秀丹收到非常多家屬的感謝信與花，不過也有家屬向醫院投訴她「管太多」，但陳秀丹不以為意，「願意溝通的我說，不能溝通的，看到病人受苦，我也不會掉一滴眼淚，」她練就了一身金剛不壞的本事，不再為此動怒、傷心。

情理之外，也有人從善用醫療資源的角度來看善終議題。

以醫療資源分配的合理性來討論生命議題，有些人不能接受；但不可諱言地，在健保的羽翼下，繼「洗腎王國」後，台灣又再度成為「呼吸器王國」，10年來，呼吸照護病床增加4倍，長期使用呼吸器的病人多達2萬1,000人，花費將近新台幣243億元，占全年醫療費用的4.76％。

當記者在醫院進行採訪時，熱心的「路人甲」忍不住遞上一張字條表達意見，「主要關鍵在健保，家屬不用再負擔醫療費用，當然要表現孝順，讓將死的人以健保資源多活一天、二天、三天……，此外，還有退休金、商業醫療保險的問題，部分重大傷病者，有『住一天賺一天』的心態。」

字句雖然直接，卻也切中了目前醫療生態的困境，這在醫院中已是一種普遍的現象。

「難道要見死不救嗎？」許多人心頭難免質疑。

其實，除了積極救治外，安寧療護是另一種選擇。成大醫院護理系教授、台灣安寧療護推手趙可式指出，對於末期病人來說，需要的不是「治癒」，而是「照護」。

安寧照顧基金會執行長張嘉芳指出，目前台灣有37家醫院提供安寧病房，64家醫院提供安寧居家服務，健保給付安寧療護的病患每人每日4,930元，包括癌末、漸凍人、老年失智、大腦病變、心臟衰竭、慢性阻塞性肺病、嚴重肺纖維化、慢性肝病及肝硬化、腎衰竭末期病人都適用。

安寧療護旨在減輕末期病患的痛苦，不做積極、侵入性的治療。然而，台灣一年死亡人數約15萬5,000人，只有七、八千人接受安寧照顧，能有尊嚴的好走，多數往生者，臨終前多少都經歷過度醫療、有口難言之苦。

黃勝堅指出，在加護病房臨終的病人，為了維持心跳，需要24小時不斷的打點滴、各種針劑，但病人的代謝功能已經很差，排不出去的輸液有時會腫脹到五官四肢走樣，短短幾天，都可腫出10公斤的體重，「變形到連家屬都認不出來」。

趙可式指出，西方先進國家早已做過多項研究，證實病人必須「臨終脫水」，才會舒適輕鬆。若臨終前還打點滴，或插鼻胃管灌食，因其生理功能之衰竭，所有的水排不出去，造成病人負荷太重，甚至連呼吸都累。

當生命的列車到站，理應道別下車。只是在不能清楚表達意願時，難免發生「坐轎的想下轎，抬轎的卻遲遲不肯放」的難處。

到此，或許有人會後悔沒簽DNR；但也有人則因怕枉死遲遲不敢簽DNR。「萬一可以救，醫生看到DNR就不救了呢？」

今年大年初一，黃勝堅說服92歲的老父親簽下了DNR。他告訴父親：「你簽了，我才能大膽的救你。」理由是：「進可攻、退可守」，維生系統用上去，萬一不行撤下來就好了，不會有「痛苦拖磨」的疑慮。

有人說，死亡不是悲劇，沒有意義的痛苦才是悲劇。

向左走？向右走？為了不將難題留給親愛的家人，願不願意接受氣管內插管、體外心臟按壓、心臟電擊、人工呼吸…等等醫療措施？或許每個人都該在腦海中好好思考一番。