腎戰危機──全民防治腎臟病

清晨7時，街道上還靜悄悄的，位於台北市八德路上的安德聯合診所就開始忙碌起來，老先生、老太太在兒女的陪伴下，走進隱身大樓中的洗腎中心。

安德聯合診所有60床洗腎病床，分早、中、晚3班，從早上7點開始到晚上十點半，川流不息地為一百多位洗腎病患做血液透析。和一般洗腎中心一樣，洗早班的通常是年紀較大的老人家；洗中班的病人比較少，通常是兼差或非固定工時的病人；洗晚班的多是上班族，下了班就提著公事包來報到。

令人驚訝的是，洗腎中心裡的氣氛一派輕鬆，有人閉目養神，有人邊洗邊看書、看電視，還有人一邊洗腎，一邊吃便當......。

2002年末期腎病發生率國際比較 註：發生率為一年間新增加的病人數比率 資料來源：美國腎臟資料系統（每百萬人口比率）

三班制洗腎

為了因應總數高達四萬多名的台灣洗腎病友的需求，堪稱全國規模最大的林口長庚醫院洗腎中心，180床洗腎病床，一個月能洗一萬人次。台北市則以新光醫院的80床規模最大。

除了醫學中心、區域醫院外，台灣中小型洗腎診所林立。根據中華民國腎臟基金會的統計，目前全台共有429家洗腎中心，一萬一千多台洗腎用的人工腎臟，堪稱台灣奇景。

洗腎是末期腎病患者替代腎臟功能、維持生命的一種療法。說是洗腎，其實洗的不是腎，而是血液，因此又名「血液透析」。

一般來說，病人一次療程平均為4至4.5小時。安德診所醫師楊夢儒指出，目前洗腎技術提昇，排毒和淨化血液的功能比以前好，但與24小時全年無休的腎臟相比仍有差距。洗腎時間長短攸關洗腎的品質和存活率，只要洗的時間夠長、次數足夠，存活二、三十年幾乎不成問題。以安德聯合診所兩百八十多位病人為例，目前最「資深」的已經有將近30年的洗腎史，洗腎時間超過15年的也有70位。

39歲開始洗腎的遲淑玉，洗腎已屆15年。和多數洗腎病人一樣，遲淑玉當年也無法接受自己要洗腎的事實，四處尋求偏方，每天過著暈頭轉向、噁心、食慾不振、彷彿重感冒的日子，拖了一年多，直到身體水分無法排除導致肺積水，才不得不面對現實。

「那時候我每天怨天尤人，宛如世界末日，」遲淑玉回想開始洗腎時，動手術造動靜脈廔管、躺在洗腎病床上看著血液從自己體內抽離出來......，那種打從心底無法接受的感覺，外人實在很難體會。第一、二年，除了心情沮喪，身體上也不太適應，整天腦袋昏昏，再加上洗腎時體內水分會被抽得很乾，導致嚴重的便秘，使得她生活作息大受影響。

近年台灣洗腎盛行率增加，雖對健保造成負擔，卻也是我國醫療照護品質提升的指標。

宛如重生

洗腎七、八年後，遲淑玉才真正走出陰霾，恢復工作，復歸社會。五十多歲、至今未婚的她，每天打扮得光鮮亮麗，白天她是金寶山企業的業務員，為顧客們處理將來的「身後事」，下了班的二、四、六晚上，則固定到洗腎中心報到，靠血液透析來維持自己的生命。「我不說，沒有人看得出我是洗腎病人，」她笑著說。

在船務公司擔任業務部副總的康燦裕，取得老闆的諒解，二、四、六的下午固定到光復南路上的秀傳洗腎中心報到。他表示，雖然洗腎時躺在那裡感覺很無助，偶而還會有血壓下降、小腿抽筋（人體短時間內流失過多水分導致）等不舒服的症狀，洗腎後水分、毒素排除所造成的「不平衡症候群」，讓人宛如剛跑完一場激烈的馬拉松，感覺虛脫、疲累，必須睡一覺起來才會有精神。但康燦裕的心態較健康，已能接受這個病要跟著自己一輩子的事實，「我覺得自己這條命是靠現代科技撿回來的，所以比以前更加珍惜，」康燦裕說，他生病前整天應酬，如今生活正常，菸酒都戒了，太太反倒不用擔心他，一家人的感情也更好了。

進步的指標

像遲淑玉、康燦裕這樣靠洗腎來維持生命的，全台灣有四萬多人，而且以每年新增八千多位的速度不斷攀升。榮總腎臟科主任、前台灣腎臟醫學會理事長楊五常估計，到2015年，台灣的洗腎人口可能增加到7萬人左右。

「這是全世界的趨勢，」楊五常指出，人口老化、洗腎病人存活率提升是現代醫療進步的指標，但也因此，世界各國都在為洗腎的龐大支出而傷透腦筋。

以我國為例，洗腎病人一人一年平均花費六十多萬元洗腎費用，健保為此給付的費用一年高達兩百三十多億（佔給付總額的6.18％），是重大傷病項目中最大宗的支出，對健保局來說負擔越來越沈重。

這也正是洗腎與一般醫療行為最大的差異所在：一般疾病若治療成功，可以減少後續資源的耗費，但洗腎一洗就是一輩子，照護品質越提升，病患平均餘命延長，卻反倒要耗費更多的醫療資源，甚至成為健保「不可承受之重」。

台灣如此，對歐美先進國家來說，情況同樣嚴重。面對此一龐大的醫療支出，英國學界和醫界不斷爭論洗腎應該洗到幾歲為止？甚至還有人主張，65歲以上應終止洗腎給付，只是在人道、人權上爭議太大，無人敢做進一步探討。

台灣近年透析人數統計 資料來源：中華民國腎臟基金會

「一人洗腎全家哭」

雖說洗腎人口增加是世界趨勢，但台灣竄升速度之快，堪稱世界第一，卻也透露出值得重視的訊息。

台灣洗腎的盛行率（某一時間點的透析人數）為百萬分之1548人，換句話說，每650人就有一個人洗腎，目前僅次於日本，高居世界第二名。至於台灣洗腎的發生率（一年間新增加的病人數）為百萬分之365人，等於一年增加八千多人，更在2002年超越美國，躍居世界第一位。

近年台灣洗腎人口的竄升，其實是拜全民健保實施之賜。

創辦於民國72年的中華民國腎臟基金會，是腎臟病友團體。從「一人洗腎全家哭」的請願年代，帶領腎友一路辛苦走過來的秘書長張書光感觸最深。

回顧當年，張書光指出，洗腎這種「腎臟替代療法」引進台灣不過四十多年。民國52年，台大腎臟學泰斗陳萬裕教授引進血液透析治療，當時設備昂貴，費用龐大，加上社會保險尚未建立，多數尿毒症患者無福消受這種高科技的治療。

「當時台灣國民平均年所得只有3000美元，一般人每月的薪水只有一萬多元台幣，尿毒症患者為了籌措每個月五、六萬元的洗腎費用，幾乎是傾家蕩產，更多人則是自我放棄，任憑尿毒引發器官衰竭而過世，」張書光說。

2002年末期腎病盛行率國際比較 註：盛行率為某一時間點的病人數比率 資料來源：美國腎臟資料系統（每百萬人口比率）

費用普及化

民國84年健保實施後，洗腎納入健保給付，對台灣的腎病末期病人來說，是一大福音。

相較於鄰近的新加坡（洗一次約五千多元台幣）、香港（一次約7000元）等地的自費洗腎，目前台灣的洗腎可謂物美價廉（一次由健保給付4200元），「近年台灣洗腎的普及化，使得病人不僅維持生命，還能回歸社會、正常生活，」張書光說。

一方面經濟障礙破除，使得過去付不起洗腎費用的病患得以接受治療，將過去隱藏的洗腎人口檯面化；另一方面，洗腎品質提升，存活率增加，也使得洗腎的人口越來越多。

從洗腎病人的存活率和住院率，可以看出台灣洗腎品質的提升。

楊五常指出，台灣的洗腎病人住院率並沒有確切的統計數字，但根據榮總、高醫和新光幾家醫院所做的研究，糖尿病的洗腎病人一年平均住院1.1次；非糖尿洗腎病人則只有0.5次；住院天數分別為8天和7天，表示大部分患者並沒有出現併發症或身體機能惡化的現象。

從死亡率來看，楊五常指出，洗腎第一年的死亡率最高，台灣約15％，美加地區更高達25％；洗腎5年以後平均每年的死亡率，台灣為9％，高於日本的7％，但比歐洲的10％、美國的15％低。

究其原因，楊夢儒指出，美國洗腎病人透析時間短（每次3至3.5小時），病人的體型又比東方人高大，因此效率較差，死亡率也就隨之增加。楊五常則認為，死亡率可能與人種差異有關。

2002年末期腎病盛行率國際比較 註：盛行率為某一時間點的病人數比率 資料來源：美國腎臟資料系統（每百萬人口比率）

不要的世界第一

「台灣洗腎盛行率高是值得稱許的，」楊五常解釋，除了全民健保實施外，人口老化，糖尿病、心血管疾病的死亡率下降、洗腎存活率增加等原因，也都導致我國洗腎的盛行率高升，這是醫療進步的表徵。然而要注意的是，「洗腎的發生率卻不應該增加，」楊五常說：「台灣洗腎的發生率高居世界第一位是沒有道理的。」

洗腎發生率的增加，與「次發性」病人增加有關。

據估算，洗腎病人中屬於原發性腎臟疾病者約佔4成，人數大致維持穩定；但因糖尿病、高血壓等疾病牽連導致洗腎的「次發性」比例，近年卻越來越高。

林口長庚醫院腎臟科教授兼毒物科主任林杰樑表示，此一現象反映出醫師的照護和病人保健常識不足的問題。

以糖尿病、高血壓為例，由於早期症狀不明顯，病人很容易掉以輕心，但如果沒有做好衛教和控制，長期的高血壓會破壞腎臟的微細血管，糖尿病患的末稍微血管也會逐漸硬化，破壞腎臟功能，導致尿毒症。

此外，台灣的醫生開藥、病人用藥都不夠小心謹慎。像止痛藥、退燒藥、非類固醇消炎藥劑、電腦斷層掃瞄及血管攝影檢查時常用的顯影劑等等，都會對腎臟造成負擔。林杰樑指出，普拿疼和阿斯匹靈混用會導致腎臟受損，各國醫界都嚴禁混用，在台灣卻沒有限制。

楊五常也指出，非類固醇消炎藥會抑制前列腺素賀爾蒙的分泌，造成腎臟血管的收縮而影響血液循環，如果服藥期間水分攝取不足，很容易損害腎功能。可怕的是，除了民眾小病痛時習慣隨手買成藥服用外，國內很多醫師開消炎止痛藥一開就是十天、半個月，完全沒有追蹤腎功能，也沒有告知病人可能的風險。他認為，各不同專科間缺乏交流學習和問題意識，才會讓做為身體最後排毒防線的腎臟成了「替死鬼」。

西藥的濫用之外，特別值得一提的是台灣的特殊情況──服用中藥導致腎衰竭，即所謂的「中藥腎病」。新光醫院前年在第18屆生物醫學聯合學術年會中提出的「中藥腎病」報告，推測馬兜鈴酸是引起中藥腎病的主要原因。

新光醫院針對該院洗腎及換腎病患的腎切片研究發現，28％為糖尿病併發症、27％為中藥腎病；而病人提供的25個中藥檢體中，高達8成驗出含有早已被列為禁藥的馬兜鈴酸。

林杰樑也指出，台灣B型肝炎人口較多，有人服用中藥「龍膽瀉肝湯」導致馬兜鈴酸中毒，不到一年就要洗腎了。

洗腎後的康燦裕，宛如重生。他不但正常工作，還身強體健的生下第二個孩子。

一腎難求

一般人聽到洗腎總是能逃就逃，恐懼的是一日洗腎就得終身洗腎。事實上，的確是如此。

台北秀傳醫院洗腎中心醫師蔡明宏指出，洗腎目的在維持生命，並不能挽救腎臟，而且即使透析了4小時，也只能達到正常腎臟的功能1/12而已，因此，洗腎病人等於長年處在體內毒素偏高的風險中，需要靠運動和飲食控制來輔助。

腎功能替代療法都只能治標，真正要治本，恢復腎臟的功能，唯有腎臟移植一途。

一般來說，換腎的存活率較高，生活品質也比洗腎好。楊五常指出，換腎初期因免疫力低，感染的危險性較高，死亡率相對較高，但3個月以後死亡率就和洗腎相當，到第8個月，換腎的死亡率較洗腎低25-30％。

換腎存活率高，所耗費的醫療資源也較少。一年以後，換腎者所需的醫療費用比洗腎少一半。

「經濟上許可的話，我鼓勵病人換腎，」楊五常指出，台灣目前等待換腎的洗腎病人有四、五千人。

然而，現階段腎臟移植的問題並不比洗腎少。

首先必須要有器官來源。台灣器官捐贈的風氣不盛，一年大約只有3％的洗腎病人可以換腎，相較於美國的15-20％、西班牙的30-40％，確實是明顯地偏低。

器官來源不足，再加上必須經過白血球組織抗原配對，誰的條件符合，可以說要憑運氣。然而，就算幸運地等到腎臟移植，後續還必須終身服用抗排斥藥，而抗排斥藥降低人體免疫力的副作用，又增加了換腎者感染及罹患癌症的風險。有些換腎者甚至得再度回去洗腎。

一位每個月靠吃止痛藥來度過月經疼痛的女性，年紀輕輕就腎功能衰竭，必須洗腎度日。十幾年前她幸運地配對成功得以換腎，雖然幾度因感染進出醫院，但總算獲得較好的生活品質。沒想到換腎10年後，腎臟又不行了，醫生建議她再回來洗腎，但她始終抗拒，不願意再過洗腎的日子，最後病情惡化，去世時還不到40歲。

走過15年洗腎的日子，遲淑玉每天打扮得光鮮亮麗，疾病在她身上彷彿沒有留下痕跡。

難以承受之重？

前些日子，競爭激烈的洗腎中心為招攬病人，推出專車接送、洗腎送禮品等優惠，因而有人批評台灣洗腎太過隨便，甚至懷疑醫生有「鼓勵」病患洗腎以換取健保給付的嫌疑。事實上，台灣洗腎標準訂得比美國還要嚴格。在嚴格的標準下，就算已達洗腎標準，病人一開始仍舊抗拒。

「我幾乎沒有看過任何病人是心甘情願洗腎的，」楊夢儒說，所有病人聽到醫生說自己已達洗腎條件時，第一件事不是準備洗腎的廔管，而是去找偏方、中草藥，一直拖到肺水腫、酸中毒，或尿毒素太高陷入昏迷時才緊急送醫。

對於洗腎耗費太多醫療資源的指責，楊五常有話要說。

「死亡是降低慢性重症病患醫療費用的唯一方法，但是誰能判洗腎病人死刑？」楊五常質疑，重症或臨終急救的呼吸照護一年同樣耗費健保兩百多億元，相較之下，6成以上的洗腎病人都能正常工作，具有生產力。用兩百多億元來維持四萬多個家庭的正常生活，難道不值得嗎？

問題的答案當然是斬釘截鐵的「Yes」，但這不應該是討論的重點，如何減少洗腎病人的發生，才是大家應該努力的方向。

台灣近年透析人數統計 資料來源：中華民國腎臟基金會

2002年末期腎病發生率國際比較 註：發生率為一年間新增加的病人數比率 資料來源：美國腎臟資料系統（每百萬人口比率）