合理門診量「不合理」
小兒科的給付也相對低廉。
小兒科醫師林秉鴻指出,兒科用藥簡單,完全沒有利用藥價差補貼的空間。醫材、處置相對於大人而言,也只是「小兒科」,像點滴,大人一天需要4瓶,小孩用量一瓶不到。
但兒科處置卻困難又耗時,以新生兒黃膽換血來說,備血、核對血型,抽血、輸血,歷時3小時,需要兩名醫師一起操作,健保只給付3,000點(2010年1點=0.92元);手忙腳亂的打針,則是一次給付37點。林秉鴻曾為一位唐氏兒打針,因孩子肉軟、血管扁,針打不進去,一共打了48針才成功,孩子受苦,醫生也很心疼,結果給付一毛也沒有多。
另外,「合理門診量」也被醫師質疑做半套。
洪浩雲指出,健保局訂定合理門診量,超過就砍給付,問題是病人要求加掛,醫生忍心拒絕嗎?以台大為例,有半數的病人來自外縣市,病人不遠千里而來,醫生能拒絕嗎?「醫院為什麼不設計只要達到合理門診量就不得加掛的制度?為什麼健保局把得罪病人的難題丟給醫生,又懲罰醫生?」他不滿地問。
合理支付制度
「事情沒有不能解決的!」對於健保制度的變革,健保局長戴桂英樂觀地表示,公共政策雖不可能戲劇性的轉變,但在有法律依據的前提與民氣可用的當頭,無論是調整支付或縮減給付範圍,都大有可為。以特殊材料差額負擔為例,一開始不可行,如今已立法通過。
對於當前支付標準的種種不合理,戴桂英表示,健保支付標準乃參考過去公勞保制訂,再逐年調高,健保局也已逐步調整偏低的給付,如兒科的新生兒照護、婦產科的腹腔鏡手術等。其他像衛生署3年300億元的醫療改革計畫,其中的230億元即由全民健保配合支付。
為了重振5大科執業意願,健保局也提高了支付標準。戴桂英指出,今年除了投入3.2億元實施急診品質提升計畫,針對重大傷病處置及轉診效率給予獎勵外,還加碼21億元,提高外、婦、兒科的診察費。
戴桂英表示,5大科的問題錯綜複雜,健保局絕對會努力調整支付來挽救,但需要一些證據來支持。為此,健保局委託相關單位進行「各科醫療資源耗用評估」,8月已完成評估,再經公正超然的委員會審視後,明年可望投入40億元調高目前偏低的手術與處置給付。
「加碼5大科並不會排擠別科的費用,」戴桂英指出,總額成長上限已由去年4.7%提高到近6%,明年二代健保上路後,可依年度醫療支出估算隔年健保費用,經費不足問題得以改善。
對於離島、原鄉及偏遠地區,健保局也提出了獎勵計畫,給予當地及鄰近醫院點值保障;對於資源不足地區的急救責任醫院,給予急診點值保障,診察費加乘30~50%的優惠。
論質、論人多元支付制度
為改善論量計酬導致衝量而犧牲品質的醫療現象,健保局也苦思辦法改善,其中以2001年漸進導入的「論質計酬計畫」,最見成效。
該計畫以醫療品質及效果做為支付依據,分階段將糖尿病、氣喘、乳癌、高血壓、精神分裂症、肝炎、初期慢性腎臟病等納入試辦。
戴桂英指出,其中以品質指標明確的糖尿病效果最顯著,參與方案者從2003年的7萬9,000人,成長到28萬4,000人,參與方案一年後,66%患者的糖化血色素獲得改善。健保局計畫從今年9月起,要將其由試辦改納正式支付標準。
此外,2011年7月,在前衛生署長楊志良的推動下,健保局也開始試辦為期3年的「論人計酬計畫」。
該計畫有區域、社區醫療群,及醫院忠誠病人3種模式,以每人每年平均醫療費用算出虛擬式總和,讓醫療提供者為轄下病患提供整合服務,若虛擬總額高於試辦對象實際使用的點數,差額便化為回饋金回饋給醫療院所。
此方案顛覆「看越多賺越多」的衝量思維,楊志良的說法是:「民眾越健康,醫院賺越多!」
透過一方面增加對5大科及偏遠醫療的給付,一方面開發多元支付方案;健保局長戴桂英表示,希望從中尋找到最佳模式,引導醫療服務提供者朝整體、全人醫療照護發展,並讓台灣醫療生態更健全。