新表「上路」，醫院「走路」？——勞保給付的兩難——

如果，把台灣近一年來發生的各種抗爭事件列成排行榜，除了政治和環保問題外，為了勞保醫療問題而產生的抗爭，恐怕可以排名第三。

勞保人口在台灣約有七百萬人，不是個小數目，因此勞保制度的良窳影響深遠。

去年七月底，南投縣九十五家中小型勞、農保特約醫療院所，為抗議勞保局醫療費用給付偏低，揚言要以罷診、走上街頭的手段，迫使勞保局提前實施新的勞保醫療給付標準「甲乙丙表」，以提高給付，就此點燃了勞保的戰火。一時之間，各地的醫師團體群起響應，使戰火蔓延全省。說穿了，一切都為了錢。

除了中小型私立醫療院所外，藥劑師、護理師、營養師等團體，也為了合理享用這塊「醫療大餅」，趁此機會，相繼到衛生署、勞委會、勞保局抗議或請願。這些單位的行政官員無可奈何之下只好自嘲，以往一向門可羅雀，突然之間「生意」大好，「訪客」應接不暇，而知名度也一下子提高不少。

不辦勞保醫療就沒生意上門，辦了又怕虧損，辦與不辦間，醫院費盡思量。（黃麗梨）

「甲乙丙表」惹禍？

在萬方矚目中，甲乙丙表中的乙丙表部分，如願地提前於去年十一月起實施。如今甲表部分也將於七月一日開始實施。但這回輪到一向被視為集「三千寵愛於一身」的大型醫學中心抗議了。

「甲乙丙表」的製定，是以「同病同酬」、「分級診療」為兩大原則。

所謂「同病同酬」，意指相同的病，不分大、小醫院，診療、處理方式和用藥應該相似，酬勞自然也應相同。「分級診療」則是將各種疾病的項目，依治療的難易程度區分為甲、乙、丙三個等級，讓大醫院治難度高的大病，小醫院治小病。例如乙、丙表的項目適用於中、小型醫院和診所。甲表則是較高難度的病群，如慢性疾病、腦神經、消化系統等大型外科手術，必須由設備好、人力足的醫學中心及省、市立和教學醫院診療，以此達到適當轉診及照顧重症病人的目的。

適用甲表的醫學中心和區域醫院，五月十一日拿到定案的甲表後，算盤撥一撥，發現新的給付將比舊標準至少減少一到二成，有些項目甚至將造成虧損。例如長庚醫院核對甲表，發現將虧損三成左右後，立即表示必要時將停辦勞保業務。

面對紛至沓來的抗爭事件，負責「給錢」的勞保局總經理林江風表示：「一塊醫療大餅就這麼大，誰都想多分一點，可是如何分得合情合理，卻見仁見智。」想提高中小型醫療所的給付，自然就得減少一點大醫院的給付，因此難免會「順了姑情逆嫂意」。

負責勞保規劃設計的勞委會勞保處長劉見祥則指出，這些看似洶湧的抗爭行動，其實並非突然迸發：「當初規劃設計勞保制度時，即種下醫療資源分佈不均的禍因，如今只是把十幾年的舊帳一起翻出來算！」

說到舊帳，就不得不從勞保開辦之初，所採用的醫療費用支付標準談起。

大醫院勞保給付多，服務自然比較好。（本刊資料）（黃麗梨）

資源分配不均

開辦勞保時，是採取「論量計酬制」來支付勞保醫療費用，亦即根據醫院提報的勞保醫療數量，做多少就給付多少。

另外，一些設備較好、醫療水準較高的省、市立和各區域教學醫院，由於醫療成本不同，則另行採用「個別洽定」的給付標準。醫院根據人事、設備等成本，和勞保局個別商議費用給付的標準。因此造成了大醫院和中、小型醫院勞保費用給付上的差距。

以一張勞保單的免審範圍給付費用來說，大型醫學中心可以請領到新台幣八百至一千元左右，而一般中、小型醫院只有一百六十元；至於小診所更低至一百四十元，和大醫院足足相差了五、六倍。

這種給付方式，自然造成民眾捨小診所而就大醫院。譬如大醫院的給付高，在檢查及用藥量上「手頭」就寬裕些。同樣的病情，小醫院、診所每張勞保單最多只能開二天份的藥，大醫院則可多達一星期。

相信只要曾以勞保身分去大醫院看過病的人，對這種現象都不會太陌生：想看個門診，起碼得排二個小時隊。至於需要住院的重症病人更是一床難求，如果找不到「門路」，只怕得等上個把星期。

勞保病人寧願多花時間枯坐候診，也要到大醫院看病。（本刊資料）（黃麗梨）

勞保給付標準勢在必「改」

如果不想這麼麻煩，或是時間緊急，只好到附近小型醫院、診所看病時，則很可能因為勞保身分而遭受「次等」待遇，或是被醫院千方百計的另開名目以賺取額外費用，例如去牙醫診所洗一次牙要拿兩張、甚至三張勞保單。

「這種大型醫院和醫學中心為應付龐大的病人數量，必須不斷擴充；而小醫院卻因此『萎縮』，或為了生存，被迫以用肥皂、毛巾和病人換勞保單或報假帳等各種手法來『吃勞保』，這是導致今天中、小型醫療院群起抗爭的主因」，劉見祥指出，而受害者還不止中、小型特約醫療院所而已。

另一方面，政府衛生單位規劃的醫療網計畫也受到影響。「中、小型和區域醫院本應為醫療網的主體，可是在給付過低的情況下，不但無法達成轉診的目的，許多醫院、診所還不得不關門大吉，以避免虧損。導致台灣醫療資源分佈頭重腳輕，極不均衡，喪失政府原先開辦勞保以照顧民眾健康的美意」，衛生署醫政處長楊漢湶表示。

舊的勞保醫療費用給付標準，對勞保局的審核作業也造成極大的困擾。

勞保開辦之初，全省只有八家符合「個別洽定」的大型教學和區域醫院，但十幾年下來，已增加到一百零三家，製定的個別洽定給付標準多達一百八十九種，使勞保局審核給付費用時，既困難又冗長，早為醫院所詬病。像台大醫院去年提報的申請表，給付到現在還沒下來。

由於勞保給付的差別待遇，去牙科診所洗一次牙，得用三、四張保單。（本刊資料）（黃麗梨）

重新分配支出結構

為了改善這些弊病，才有甲乙丙表的產生。「它可以重新分配勞保醫療費用的支出結構」，勞保局住院給付科領組林金龍說，除了削減一些大醫院的給付，挪給中、小型醫院以均分資源外，也把以往以「藥品、材料和檢查」為主要支出的結構，調整為以「醫療服務」為主。所以現行的甲乙丙表，大幅縮減了藥材及檢查項目的給付，相對提高醫師的診察、手術費及病房、護理費，希望藉此提高醫事人員的服務意願，例如中小型醫院一張勞保單的免審範圍給付，已經提高到二百廿元左右。

林金龍進一步舉出已實施的乙丙表成效評估結果為例：以往勞保濫用藥物的現象已有顯著改進，而且中、小型醫療院所的病人也平均約增加了三成。

國內轉診制度亟待建立。（黃麗梨）

重症病人遭殃？

但是被取消了「個別洽定」的優惠待遇、平均給付較以前少的大型醫學中心卻不以為然。根據他們的比對結果發現，甲表有一千多項對重症項目給付過低，會造成醫院虧損，降低醫院收受重症病人的意願；未來非但無法落實分級轉診的美意，反而可能導致「惡性轉診」，使重症病人輾轉於大醫院間，一床難求。

以病房護理費為例，榮民總醫院副院長乾光宇指出，榮總的二等病房連護理費在內，成本每床為九百元，但勞保甲表僅給付五百廿元；經濟病房每床成本為六百元，而勞保只付三百卅元。因此，將來勞保病人到榮總住院享受不到二等病房了，只能住到經濟病房，每天還須自付八十元。

至於成本更高的加護病房和燒傷中心，各醫院在虧損將近百分之廿三的情況下，很可能會對勞保病人說聲「抱歉」，寧願優先收自費病人。

外科方面也頗令人擔憂。台大醫院住院部主任陳瑞瑛上月在一次甲表內容討論會中指出，骨科、心臟外科和婦產科的給付虧損最大，約減少百分之廿至卅。將來勞保病人想到醫學中心做剖腹生產、切除子宮肌瘤、置換人工關節或裝置心律調節器，難免要大費周章。

為了因應甲表可能帶來的虧損，各醫學中心勢必調整營運方針。如變相「加價」：減少二、三等病床比例，致使保險病人「一床難求」之下，只得住進頭等病房。病人不但要多付病房費，手術費也加倍（比二等病房增加二倍），等於強迫病人「自付差額」。

因甲表中重症部分的給付較低，可能會降低醫師作骨科、腦神經等大型外科手術的意願。（鄭元慶攝）

成本、品質難兩全

種種預估、推測出來的前景，看得教人惶恐不安時，也有不少專家、學者懷疑這些數字的可信度。

陽明醫學院公共衛生研究所所長藍忠孚指出，國內的醫院基本上都缺乏良好的成本會計制度，因此許多大型醫院通常都只有粗略的預算表，根本提不出精確完整的營運成本資料，因此他們的推算很難令人信服。

不過，他也表示，今天這種抗爭局面也是可以理解的。因為「保險單位和醫療供給者的立場，基本上就是對立的，保險單位有財務方面的苦衷，負擔能力有限；但醫師站在救人活命的立場，卻希望經費越多越好，以提高品質與技術。」因此，不分中外，「成本」與「品質」難兼顧的問題，一直是健康保險的最大難題。

藍忠孚並且比喻這種情形就像坐蹺蹺板一樣，只要任何一方動一下，就會破壞平衡，只有雙方勉強接受，達成共識，才能消弭抗爭。

設備昂貴的加護病房，會不會因勞保給付過低，而與勞保病人「絕緣」？（黃麗梨）

醫院也應加強經營管理

林江風則認為，這是國內醫院改變醫院經營方式的時候了：「以往國內大型醫院較佔優勢，就拚命擴充，忽略了經營管理的重要；如今一旦給付費用縮減，就會自行節制、加強管理以減少浪費，因此未嘗不是一種良性影響。」

勞委會也指出，國內各大醫院不重視管理和市場機能的態度，也可由不停耗資整建大樓，或是增加頭等病床數看出。「國內勞、農保的眷保即將開辦，具健康保險身分的人口勢必日益增加，特約醫療院所非但不增加保險病床，反而提高頭等病床的比例，顯然忽略市場需求。」

撇開令人爭議的給付數字，甲乙丙表這套制度本身仍有不少值得商榷之處。

甲乙丙表系參考美國加州的相對值表製定，由於缺乏國內醫院的醫療成本分析數據，以致使該表無法「本土化」，是它最大的致命傷。

例如在「同病同酬」的原則上，因為國內各醫院的軟、硬體設備不一，水準高低參差不齊，而導致「立足點」不平等。以同等級的省立醫院來看，有的省立醫院的設備和品質可與醫學中心並駕齊驅；有的卻至今仍無法通過醫院評鑑。若是施行同一項手術，所需成本自然不同，但勞保卻給付相同的費用，難怪有些醫院感到不平。

國人濫用藥物的習慣，形成勞保沉重的負擔。（黃麗梨）

積極尋找替代方案

其次，甲乙丙表雖然標榜「同項同酬」，但仍不脫「論量計酬」和「按次收費」的本質，各大醫院為了增加收入，未必會拒收或轉診病情較輕的病人。而習慣到大醫院看病、領藥的民眾，也未必會因此改變就醫行為。因此，尋找更完善合理的替代方案是大勢所趨。

不過，藍忠孚憂心的是，不論那一種，都需要一套健全的醫院成本會計制度，因為有關單位正在參考研擬的制度，雖在國外行之多年，但台灣的醫療作業方式和人事費用都不同於其他國家。為了不致「橘逾淮而為枳」，還有賴於建立一套合理的「台灣版」才行。

此外，勞保局則另有一番心事：原已因龐大的勞保醫療費用支出而寅吃卯糧，如今甲乙丙表施行，又得增加近八十億元的支出。更糟的是，勞保局在入不敷出的情況下，只好動用了勞保老年退休準備金。

保險要互助、分擔風險

今年到達退休年資、有資格請領退休金的勞工約卅六萬人，金額總數高達六百七十億元，但目前勞保局只剩四百廿億元，不足的二百億元還不知要到那兒去籌措。「至於往後六百多萬名勞工的退休準備金，就更沒著落了」，總經理林江風焦慮地指出，民國七十七年修訂、讓民眾部分負擔醫療費用的勞保條例至今還被「凍結」在立法院，而提高保費的提議也一再遭受企業雇主的阻力。但從長遠來看，「部分分擔」和「提高保費」才是讓勞保起死回生的唯一方法。

林江風解釋，根據民國七十四年勞委會精算的結果，被保人起碼要負擔百分之十三．廿五的保費，其中醫療給付支出僅能佔百分之四．二，才能維持收支平衡。

但是民國七十二年設計保費時，政府為了照顧勞工的福利，執意採取低保費政策，讓勞工只負擔百分之七的保費，而如今醫療給付已經吃掉了保費的百分之四．八，只剩下百分之二左右給傷病、生育、死亡、殘廢和老年給付。換句話說，就是只收一半的錢，要做所有的事，焉能不捉襟見肘？「怕的還是上一代吃掉下一代的錢，讓子孫去背負巨額的虧損」，他說。

「畢竟，保險制度的本意是讓社會大眾彼此互助、分擔風險，這和補助窮人、老人或殘障人士的社會福利制度不能混為一談」，林江風說，「因此，政府不可能、也沒有義務無止盡地貼補保險虧損。」

看來，要建立這種共識，可能比甲乙丙表紛紛擾擾的數字爭議更重要呢！